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脑出血患者吞咽功能障碍处理摘 要 目的：探讨脑出血患者吞咽功能障碍处理，喝水试验作为判断是否行鼻饲的处理方法，减少吸入性肺炎、窒息的危害。方法：回顾性分析神经外科共120例脑出血患者的临床资料，分析产生吸入性肺炎、窒息的原因。结果：喝水试验证实吞咽功能障碍组经鼻饲处理后，无误吸等发生；喝水试验证实吞咽功能正常或可以组，未行鼻饲，发生吸入性肺炎10例，其中发生窒息4例，窒息死亡1例。结论：对脑出血患者出现吞咽功能障碍，应尽早行喝水试验，对异常的患者则给予行早期鼻饲，同时辅以针灸、高压氧治疗，并加强康复训练，会明显提高患者康复效果。 关键词 脑出血 吞咽障碍 喝水试验早期鼻饲 doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.12.027 急性脑出血或脑外伤患者常因舌咽神经等神经麻痹，引发吞咽功能障碍，在进食过程中常常由于误吸而出现吸入性肺炎和窒息等，严重者甚至会危及生命。本文旨在探讨脑出血患者吞咽功能障碍的处理方式和喝水试验作为检测脑出血患者是否发生吞咽功能障碍的评价标准的可行性及有效性。现报告如下。 资料与方法 一般资料：2011年1～11月共120例脑出血患者，其中男80例，女40例，年龄在35～72岁，平均为59岁。所有病例均有程度不等的吞咽功能障碍，均经头颅CT扫描确诊为脑出血。 吞咽功能评估：按照常规操作［1］，评价吞咽功能的依据为饮水试验。嘱患者平静状态下，尽服20ml温水，严密观察并完善记录饮水时长、有无呛咳发生以及饮水时状态，继而进行评估。若患者在4秒内全部饮完，无呛咳发生，则为吞咽功能正常；若患者饮水时长≥4秒或2次饮完，且无呛咳发生，则为可疑吞咽功能障碍；若患者需1～2次饮完，甚至无法全部饮完，且均有呛咳发生，则为吞咽功能异常。 处理措施：患者吞咽功能出现异常后，均给予行鼻饲处理；每隔1日对病人行吞咽功能评价，若为正常则停止鼻饲并瞩其自行饮食；若为吞咽障碍可疑则瞩其流质饮食，一旦发现有进食后呛咳则按吞咽功能异常给予鼻饲处理。鼻饲过程中，辅以常规药物、针灸以及高压氧等治疗。 结 果 所有120例脑出血患者中，98例并发吞咽功能障碍者经给予鼻饲处理后，无吸入性肺炎、窒息及死亡病例；吞咽功能正常或可疑障碍而自行进食者22例，其中10例发生吸入性肺炎，4例发生窒息，其中1例因窒息抢救无效死亡。 讨 论 急性脑出血常见的并发症为脑水肿、癫痫、深静脉血栓形成、吞咽功能障碍和感染等。吞咽功能障碍是由于双侧大脑半球以及脑干损伤后引起的脑卒中及脑外伤患者常见并发症。临床上，根据病变部位与延髓的关系，可分为真性球麻痹(累及延髓或相关颅神经)和假性球麻痹(累及桥脑或桥脑以上部位)。真性球麻痹主要损害为下运动神经元，障碍发生在吞咽过程的咽期，难以或无法诱发吞咽反射而至误吸；而假性球麻痹则在上运动神经元，主要发生于吞咽过程的口腔期，咀嚼和食块难以移送。临床上以假性球麻痹多见［2］。临床表现多为吞咽困难，进食呛咳，影响摄食及营养吸收，食物常从鼻孔流出引起误吸，而并发吸入性肺炎，严重者可因窒息危及生命。 本组脑出血发生球麻痹病例中，仅有一部分喝水试验显示吞咽功能可疑障碍或异常，其余部分患者喝水试验提示吞咽功能正常。我们在临床实践中发现，对于脑出血的治疗更多重视偏瘫肢体的康复训练，但对于球麻痹吞咽功能障碍的康复训练很少引起重视，导致部分患者出院后仍伴有进食呛咳、误吸、吞咽困难甚至是构音障碍等后遗症，吸入性肺炎、窒息等情况时有发生，因窒息而致死的事件也有发生。本组病例中，所有病例均经喝水试验评估，统计分析约15%患者需长期鼻饲处理。未行鼻饲所有22例患者中有10例在治疗过程中发生吸入性肺炎，4例发生窒息，其中1例因窒息抢救无效死亡。本研究数据充分体现了喝水试验对判定脑出血患者出现吞咽功能障碍预防处理治疗的重要性。对喝水试验结果异常的患者，应尽早给予鼻饲食物和药物，可避免吸入性肺炎及窒息等可预知因素的发生，明显改善患者病情、降低因误吸、窒息等引起的不可预知风险。对于无法进食者除给予鼻饲流食外，要掌握吞咽障碍训练的介入时间，指导患者加强吞咽障碍训练，主要包括口面部运动训练、舌运动训练、改善咀嚼肌功能和下颌运动训练、软腭功能训练、呼吸运动训练和头颈放松训练以及加强患者排出误咽物和促进声门闭锁功能训练等。这些训练可加强各肌肉的协调运动，可达到早期吞咽功能康复。若康复患者咀嚼吞咽功能初步恢复，可给予进一步饮食功能训练，以流食为基础，本着先易后难的原则进行选择，逐渐改变摄入食物类别。 另外，在专业的摄食训练中，应嘱患者取半坐位进食，头部前屈，歪向健侧，以使患者能够及时咳出食物。同时配合针炙治疗，促进其快速康复［3］。已有研究证实，针灸治疗辅以高压氧治疗球麻痹的