谈医学生涯中部分难忘病例（五十二）-国家心血管病中心.PDFVIP

96 中国循环杂志 2016 年 1 月 第 31 卷 第 1 期（总第 211 期）Chinese Circulation Journal，January，2016，Vol. 31 No.1（Serial No.211） 难忘病例 谈医学生涯中部分难忘病例（五十二 ） 陈在嘉 病例 94 陈旧性前壁、高侧壁心肌梗死，室壁瘤，不 脉和左心室造影：左心室前侧壁近心尖一局限性膨 能除外冠状动脉、脑动脉血管炎 隆影，其内有肌小樑，其底部与左心室连接稍细与 男性，工人，32 岁。患者于 1985-08-12 受凉 左心室壁呈反向搏动；冠状动脉呈均衡型；左冠状 后头痛、头晕、咽痛、轻咳，发高热，体温 39.5℃。 动脉及其分支未见狭窄病变，左前降支有肌桥；右 夜间突然阵发性胸闷、憋气，心前区疼痛，但可忍受。 冠状动脉第一次注入造影即发生心室颤动，电除颤 在当地县医院检查心电图示心肌梗死，以后有间断 后很快恢复窦性心律。注入利多卡因、地塞米松后 胸闷、憋气，心前区疼痛，但持续时间较短，住院 再次造影。右冠状动脉及其分支普遍纤细，注入硝 3 个月，予用细胞色素 C、三磷酸腺苷、抗菌药物、 酸甘油后影像无改变。放射性核素心肌灌注显像： 潘生丁、丹参等。住院期间共突发意识不清 6 次， 左心室前壁放射线明显稀疏至缺损。放射性核素心 每次持续约 20 min，无大小便失禁，每次发作似与 血池显像：左、右房室除左心室心尖部室壁运动较 发热有一定关系，体温下降后意识恢复。出院前 1 弱外，余房室壁运动正常，左心室射血分数为 59%。 个月自觉有低热，未试体温，心率 80~100 次 /min， 超声心动图检查：左心室舒张末期内径 45 mm，前 为行冠状动脉造影于 1985-11-15 转入本院。 侧壁局限性凹陷，内有条索反射，该部位运动减弱， 患者 8~12 岁期间经常头晕，伴恶心，24 岁时 但无明显矛盾运动。脑血流检查：左侧正常，右侧 曾有两周觉两膝关节酸痛，无红肿。无高血压和糖 脑部及双侧基底动脉搏动血流偏低，右侧稍弱，其 尿病史，不吸烟，少量饮酒，父健在，母患“精神病”， 余正常。脑电图检查：轻度异常，考虑为症状性癫痫。 爱人于 1982 年患“传染性肝炎”，子女健康。 患者入院后一直低热，体温 37℃ ~38℃，头晕、 入院查体： 体温 37.5℃，脉搏 90 次 /min，呼 头痛，咳嗽有痰，流涕，咽痛，关节酸痛，予抗菌 吸平静，血压 120/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）， 药物及扩冠状动脉药物。内科主任联合查房，认为 慢性病容，步行入病房。皮肤无黄染、皮疹，表浅 可以确诊心肌梗死，室壁瘤小，未影响心功能，无 淋巴结无肿大，头颈部无异常，胸部两肺清晰，心 需手术。冠状动脉造影未见狭窄、梗阻病变，右冠 界不大，心律齐，心率 90 次 /min，心尖有Ⅰ ~ Ⅱ 状动脉及其分支细小，可能有先天发育变异。患者 级吹风样收缩期杂音，肝脾未及，下肢不肿。生理 目前主要有低热等症状，入院前有发作性短暂意识 反射存在，病理反射未引出。 丧失，应除外其他原因血管炎，包括同时累及心脑 实验室检查：血、尿、便常规正常。红细胞沉 血管的血管炎。请北京协和医院风湿免疫和神经科 降率 5 mm/h，抗溶血性链球菌素“O”＜ 400 U，C 专家会诊，建议查抗核抗体、抗脱氧核糖核酸（DNA） 反应蛋白水平不高，血胆固醇水平 4.22 mmol/L， 抗体，抗 Sm 抗体和抗核糖核蛋白（RNP）抗体，抗 类风湿因子（+++），丙氨酸氨基转移酶正常，肝炎 SS-A（Ro）和 SS-B（La）抗体，结果全为阴性，在 伴随抗原阴性。狼疮细胞阴性；咽拭子培养：