保良局安老服务.DOCVIP

保良局 PLK-SF-Form1 安老院舍服務 Ver.8/2008 非資助宿位申請表 申請院舍：請用1、2、3 、4表示申請意願 □壬午年耆樂居(何文田) □癸未年樂頤居(深水埗) □樂安居(葵盛東) □天恩護老院(天水圍) □郭羅桂珍護老院(上環) □葵涌護老院 □東涌護老院 □大角咀護老院暨耆順長者日間護理中心 (由保良局職員填寫) 由 ：_____________________(轉介職員) 保良局_______________ 檔案編號 ：PLK- -SF - 日期 ：_____________________ 申請 ： 1. 保良局安老院舍非資助宿位 (由申請人或家人填寫) 身份証號碼：□□--□□□□□□(□) 豁免身份証號碼：________________ (如沒有身份証) 申請人姓名：_____________________ _________