国立台中启明学校95学年度专业服务申请表 - 国立台中启明学校.docVIP

臺中市立啟明學校 學年度 學期相關專業服務需求申請表 申請方式說明 1.經導師評估後學生若需接受相關專業服務填寫此申請書，經治療師評估後安排必要之復健或諮詢服務。 2.不論是否曾經接受復健服務，均需每學期重新提出申請。 3.請導師詳填以利安排符合老師及學生需求之評估與服務。 4. 本服務需取得家長同意使得進行。 學生姓名 性別 班級 出生 日期 年 月 日 障礙情形 1.障別:□肢障□視障□聽障□聲（語）障□智障□精神病患□多重障礙□其他　　 2.程度:□輕 □中 □重 □極重 說明: 導 師 聯絡電話 或校內分機： 一、上學年度已申請服務項目□物理服務 □職能服務 □語言服務 □心理諮商 □定向行動 二、本學期擬申請之服務項目□物理服務 □職能服務 □語言服務 □心理諮商 □社工服務 □定向訓練 （本項目由導師填寫） 三、學生綜合學習表現及轉介問題概述(由導師填寫)： 四、家長是否同意導師轉介相關專業服務 □同意 □不同意 同意導師轉介服務之學生家長或照顧者請簡述學生之教育、醫療、復健、家庭狀況： 家長簽章： 日期： 五、導師勾選相關專業服務需求諮詢內容 物理 □動作協調、一般姿勢評估、平衡功能、粗大動作發展及動作控制問題 □走路不穩、內八、外八、踮腳尖、姿勢怪異等步態動作問題 □體適能：肌肉力量不佳、體能及耐力差的處理 □運動傷害之評估處理 □鞋子、腳支架：扁平足、長短腳等評估處理及鞋墊、矯正鞋、支架的評估 □坐、站及擺位輔具：為無法獨立行走的學生評估站立架及助行器等 □學生動作發展明顯比同學落後 （請繼續填寫背面） 職能 □手功能不佳：手功能發展，手部操作控制等精細動作問題 □感覺統合失調、肌力不足、動作協調、平衡不佳及步態內外八字等相關問題 □復健輔具評估:食衣住行日常生活輔具.如；輪椅、站立架、擺位椅、手支架、助行器、 踝足節支架、矯正鞋、鞋墊、背架等各式輔具 □功能性視覺評估、弱視篩檢 □定向行動能力不佳 語言 □對聲音反應不佳，如聽損問題、聽力障礙、需調頻系統介入等等 □語言理解問題：日常指令、句子等口語理解有困難 □口語表達問題（構音/音韻/嗓音/語暢）：說話不清楚、口吃說話不流暢、聲音沙啞等 □無口語能力、溝通障礙及溝通輔具評估與介入等等 □口腔功能差：進食困難、吞嚥或咀嚼能力不足等 心理 社 工 □性格行為及情緒評估：了解學生的心理行為及情緒障礙等原因 □心理測驗、心理評估或心理治療（諮商） □政府社會福利補助、法令規定通報、社會資源協助 備註 □其他相關需求（請說明）： 導師簽章: 日期： 以下由各專業治療師填寫 物理治療師 職能治療師 職能治療師 (定向行動) 語言治療師 臨床/諮商心理 社會工作師 簽章/日期 估 果 評 結 □間接服務(諮詢、提供建議) □直接服務 □轉介相關單位 □目前不需介入 其他：? □間接服務(諮詢、提供建議) □直接服務 □轉介相關單位 □目前不需介入 其他： □間接服務(諮詢、提供建議) □直接服務 □轉介相關單位 □目前不需介入 其他： □間接服務(諮詢、提供建議) □直接服務 □轉介相關單位 □目前不需介入 其他： □間接服務(諮詢、提供建議) □直接服務 □轉介相關單位 □目前不需介入 其他： □間接服務(諮詢、提供建議) □直接服務 □轉介相關單位 □目前不需介入 其他： 導師簽名： （導師簽名後請放入學生個別化教育IEP資料夾存查） 表單修訂日期2016/12/22