精神检查示例.PPT

精神分裂症患者长程治疗策略 精神分裂症患者长程治疗策略 病例分享 病例提供者信息 姓名： XXX 医院： XXX 科室： XXX 职称 ： XXX 联系方式： XXX 患者一般人口学资料 姓名 XXX 性别 男/女 年龄 XX 职业 XXX 供史人 XXX 可靠及详尽程度 XXX 主诉（代） （示例）言语异常、行为冲动3天，总病程1月余 现病史 （示例）提供病史者（患者姐姐和表姐，均在上海打工，但不一起生活）反映接到患者打工所在餐馆的老板电话，称患者近3天来出现明显的精神异常，表现为言语、行为异常，冲动行为（但患者家人对患者平时的生活、工作情况并不知晓）。送诊者称被告知，患者3天前突然出现自言自语，内容凌乱，感觉好像患者经常回头说话，有时候在窗户旁边对空说话，其后又逐渐出现行为异常，乱跑、端菜送饭出错，不能胜任工作，有时候晚上外跑，家人无法劝阻，无法管理，曾送至离其住所较近的第二军医大学附属长海医院急诊科就诊，行头颅CT等检查未见明显异常，予针剂处理（具体药物种类、剂量等不详）冲动行为稍有好转，但故为求进一步处理精神症状，由长海医院转诊来我院急诊科。 注： 1、现病史须与主诉相关、相符；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用医学术语准确。 2、与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段，予以记录。 其他病史 既往史: （示例）既往体健； 否认肝炎、结核等传染病史； 否认青光眼、重症肌无力等躯体疾病史； 否认脑外伤、癫痫等神经系统疾病史； 否认毒品使用史。 （示例）患者自幼身体、智能发育无异常，其初中毕业后即出门打工，其姐姐和表姐等均在上海打工，但不一起生活，故患者家人对其平时的生活、工作情况并不知晓。患者平时性格内向、敏感、多疑。家人反映患者月经无特殊异常，否认患者月经期间有明显的情绪变化。否认吸烟、酗酒等不良嗜好。 家族史： （示例）否认二系三代遗传性精神疾病家族史。 个人史： 患者教育程度、家庭成长背景、性格特征等，如为女性需介绍月经史，月经期间的情绪变化等。 包括躯体疾病，伴发或者既往病史，需介绍具有诊断和鉴别诊断意义的躯体疾病或脑器质性疾病病史。如诊断考虑精神分裂症，需介绍毒品接触史；诊断考虑抑郁症需介绍甲状腺疾病史等。 既往史: 家族史： 个人史： 阳性家族史者，如为多发家系必要时绘制遗传系谱图。 体格检查（神经内科/大内科如心血管科等） （示例）患者意识清，能正确指认周围人，但体检不合作，呈不协调性精神运动性兴奋状态，行为异常劝说不能听从，不能配合体检。视诊四肢活动无异常，未见明显的皮肤损伤和黄疸。触诊无明显的痛觉过敏等，心肺听诊无明显异常。神经系统体检不配合，未见面瘫，病理征检查巴氏征阴性。 项目齐全，要求全面、系统、重点突出地进行记录 一般体检如无阳性体征，记录从简 神经系统检查按神经内科病案记录要求进行，如无阳性体征，记录从简（可包括软体征如眼裂增宽等。） 心血管系统检查按心内科病史记录要求进行，如无阳性体征，记录从简 注意：需特别标注可能会对用药有影响的躯体情况，如代谢综合征等。 精神检查 （示例）意识清，精神检查不合作，检查中见明显自语现象，数问一答，经常答非所问，时有突发自笑。人物定向尚可，能正确指认姐姐和表姐。仪态不整，接触被动，注意力不集中。存在言语性幻听，承认耳边有人和她对话已经1月多；思维紊乱，因感知觉检查欠合作，幻听具体内容及思维内容等检查难以深入进行。不协调性精神运动性兴奋状态，检查中患者有外走、冲动行为。智能检查不合作，当问及简单结算时突然破口大骂并有冲动攻击行为，自知力无。 必要时，可先作症状描述，再作对答式记录，背景描写用括号。 精神检查内容有7个方面： 1.一般情况：A.意识；B.定向；C.仪态；D.接触；E.注意。 2.感知： A.错觉；B.幻觉；C.感知综合障碍。 3.思维： A.思维联想障碍；B.思维逻辑障碍；C.思维内容障碍。 4.情感： A.情感性质改变；B.情感波动性改变；C.情感协调性改变。 5.意志行为：A.意志与意向；B.行为与动作。 6.智能： A.记忆；B.计算；C.常识；D.判断；E.理解力。 7.自知力： 有、无或部分。 如有评估心理量表测定，记录PANSS/BPRS/CGI-SI/PSP等量表检查结果，可用线图的形式描述量表分数的变化。 实验室检查和辅助检查