人身意外保险索赔申请表.PDF

: ( 86) 95550 : 人身意外保险索赔申请表 索赔申请人应正确详细填写此申请表，并将后页所列索赔所需的文件于索赔事由发生３０天内交回： 上海市金海路1000 号25 号楼3 楼 意外险理赔 邮编: 201206， 电话 (86)95550 视索赔性质及金额，保险公司有权要求进一步资料。 每份申请表仅限一位索赔申请人填写。 投保人资料 名称 保险单号码 通讯地址 邮政编码 电邮地址 联系人 联系电话 传真号码 被保险人/索赔申请人资料 姓名 性别 年龄 职业 身份证号码 现住地址 邮政编码 联系电话 电邮地址 索赔申请人如为未成年人，请注明： 监护人姓名: 与索赔申请人关系： 意外伤亡 （申请意外伤亡赔偿须填写此部分） 意外发生之日期 时间 上午/下午 意外发生之确切地点 请详述意外发生的原因和经过 受伤结果： 受伤 / 死亡 受伤部位 伤势情况 证人姓名 地址 联系电话 住院索赔 （因意外或疾病而入住医院，须填写此部分） 伤病的名称及症状： 首次就诊前该症状已存在多久？ 首次接受治疗日期： 主诊医生： 首次接受治疗诊所/医院： 住院医院名称： 入院日期： 出院日期： 安盛天平财产保险股份有限公司 上海市金海路1000 号25 号楼3 楼，邮编: 201206 （第1 页共2 页） : ( 86) 95550 : 其他有关的有效保险 是否向其他保险公司索赔？如有，请说明： 保险公司 保险单号码 索赔项目 索偿/已赔付金额¥ 索赔项目，金额及所需索赔资料： 索赔项目 所需理赔资料 索赔金额 意外医疗补偿金 1. 完整的门、急诊病历或出院小结原件及住院清单； 2. 医院所签发的医药费原始收据原件； 3. 医院出具的所有检查报告单原件； 意外住院津贴 1. 完整的门、急诊病历原件，或主诊医生的诊断证明； 2. 出院小结及住院清单； 3. 住院医疗正式收据原件；