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揭阳市外来招标代理机构 诚信信息登记申请表 申请企业： 填报日期: 揭阳市住房和城乡建设局制 注意事项 一、本表为外来招标代理机构申请进揭诚信信息登记和承接单项工程诚信信息登记通用,本表一律使用计算机打印(须签字盖章的除外)。 二、人员发生变更时，必须持本表到原登记部门办理变更手续。 三、诚信信息登记申请表由揭阳市住房和城乡建设局审查签发。 四、凭《诚信信息登记申请表》向有关部门办理登记手续。 企业法定代表人声明 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业此次向揭阳市建设局提交的诚信信息登记资料及其载明的数据和内容，是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。 我知道，虚假的声明与资料是严重的违法行为。本声明如有虚假，本企业愿意接受揭阳市建设行政主管部门依照有关法律、法规和规章给予的处罚。 特此声明 声明人签字： ————— （企业公章） 年 月 日 企业基本情况 企业名称 成立时间 企业地址 营业执照注册号 企业类型 联系电话 传 真 开户银行 帐 号 资质等级 资质证书编号 法定代表人 职务 职称 企业负责人 职务 职称 企业技术负责人 职务 职称 企 业 资 质 概 况 （1）企业注册资本金 　　　万元； （2）有职称工程技术人员 　　 人，其中：高级工程师 　 人，工程师 　 人； （3）注册造价师 人。 企业驻揭机构情况 企业驻揭机构名称 驻揭地址或承接单项工程项目名称 办公电话 电子邮箱 工商注册号 税务登记号 开户银行 驻揭负责人 像 片 姓名 身份证 职称 联系电话 技术负责人 像 片 姓名 身份证 职称 联系电话 财务负责人 像 片 姓名 身份证 职称 联系电话 进 驻 人 员 情 况 进驻总人数 其 中 注册 造价师 高级 工程师 工程师 助理工程师 技术员 管理人员 人 人 人 人 人 人 人 驻揭机构主要专业技术及管理人员情况 序号 姓 名 职 称 专 业 注册证书号 身 份 证 号 码 企业代理过的主要工程情况 年 度 工 程 项 目 名 称 结构/层数 建筑面积 （㎡） 工程造价 （万元） 质量 等级 申请单位意见 ( 签 章 ) 年 月 日 揭阳市住建局诚信信息登记意见 ( 签 章 ) 年 月 日 8