腰脊神经根阻滞疗法的临床应用研究进展..doc

腰脊神经根阻滞疗法的临床应用研究进展 严相默（延边大学医院麻醉疼痛科 延吉 133000） 腰下肢痛患者的治疗，单靠X光片子或MRI等影像学诊断，有时难以确定疼痛的特定原因。遇此情况应搞清疼痛究竟在哪里，感觉、肌力的障碍又在何处发生。若疼痛部位用脊神经皮肤分布图对照后位于腰部、骶部时，可诊断为神经根症，对此进行相应神经根阻滞，疼痛则立即消失。这种神经根阻滞疗法，不仅有治疗性意义，也有诊断性价值，借此在难以确定疼痛部位时，神经根阻滞有助于其判断，而且根据造影所见可判断压迫等形态改变。 腰椎椎间盘突出症致神经压迫的病例，有时虽作硬膜外阻滞也得不到临床效果，遇情况可选用神经根阻滞，即能获良效。 1971年Marcnab首次报道X线透视下油性造影剂注入法，称为《神经根渗入作用（nerve root infiltratiom）》,疼痛治疗上则称为《根性阻滞》(root block)。 在矫形外科领域，田岛等（1）应用于椎间盘突症等腰椎疾病的形态学、机能学术前诊断，称此为《选择性神经根造影/阻滞》（Selective radiculography/block）简称SRG/SRB。 神经根阻滞是作一次阻滞后能获长时镇痛的非常有效的疗法，因操作时可感短暂的锐痛，应严格掌握适应证和正确的操作技术。 解剖结构 腰骶部的脊柱由5个腰椎和一个骶骨/3～5个尾椎相连结而成。从侧面看，有腰椎前弯、骶尾骨后弯的生理弯曲。 腰神经左右各有5对，通常在L1/L2水平上，脊髓园锥变成马尾沿硬膜内走行，随时分出左右对，被硬膜分支，围绕椎弓根尾侧，离开椎管外。 马尾、神经根：马尾是指硬膜（dura sac）内的脊髓神经，神经根是指从硬膜分叉部(dural seleeve)至后根神经节末梢部的段（图2）。 腰神经各自离开相应椎间孔水平紧靠头侧的硬膜，成左右一对后，横断椎间盘而出，此后伴随硬膜、蛛网膜而延伸—硬膜分叉部，走行于椎弓根内侧，通过椎弓和上关节突的 前方，从椎间孔离出，此时再度接近下位椎间盘后外侧。如此包裹神经根的组织空间叫做神经根管（图3）。 神经根沿着解剖学脊髓节的椎间孔紧靠内侧而离出，在其尾侧形成的椎间孔而通过。第4腰神经（L4神经根）通过第4腰椎和第5腰椎之间的椎间孔（L4/L5）。 神经根症原因位置在此水平哪一段引起受压等障碍，而椎间盘水平上的障碍，大部在硬膜分叉紧后侧，从椎间孔离出的水平上成为外侧后方，因而受影响较少。亦即易受L4/L5椎间盘突出障碍最大可能性的部位是L5神经根，只有外侧型突出的一部分时，才有可能L4神经根受障碍。 骶骨由5个骶椎和横突融合而成，与两侧的髂骨和骶髂关节相接。骶骨内的椎管称骶管，其下端为骶裂孔。硬膜下端一般在S2水平终止，从硬膜分支的骶神经在骶管内以鸡爪状分布走行。骶神经分为前支和后支，分别通过骶前孔和骶后孔出离骶管。 腰骶骨常负荷体重，因姿势、动作等活动而易受压迫，椎间孔内的神经没有神经鞘膜，对机械性压迫耐受力弱，且L5·S1神经根从硬膜分叉部至离出椎间孔的距离长，所以受障碍的机率高。基于此，在腰下肢痛患者进行L5神经根阻滞或S1神经根 阻滞时，奏效机率较高。 二、神经根阻滞的适应证 1、适应于神经根阻滞的腰下肢痛患者很多，带有神经根症的患者是其适应证，即椎间盘突出症、腰部椎管狭窄症、腰椎滑脱所致根性痛。尤其是应用于椎管狭窄症恶化时的急性疼痛，可获戏剧性效果。沿特定皮区的感觉异常，可选择与此相应的神经根。但神经根阻滞是侵袭性的操作，因而一般先作药物疗法、触痛点阻滞、硬膜外阻滞，若无效果时再做神经根阻滞。也主张在早期进行神经根阻滞者（4）。 神经根阻滞符合于相应神经根，阜无 即有诊断意义，又有治疗意义。神经根阻滞用于诊断时尽可能少量（2ml）药物，使之作用于单独的神经根，注入的药物量多时，药物扩散到硬膜外腔，不仅神经根被阻滞而且也出现硬膜外阻滞状态。若在神经根阻滞后出现镇痛，则可以肯定该神经根就是患病部位，所获镇痛中部分疼痛残存时，说明除该当神经根之外还有与疼痛有关的其他神经，此时应把与疼痛有关的神经作阻滞，即复数神经根阻滞来确定患病部位。 以治疗目的进行神经根阻滞时，因所患疾病类型和病情不同，其有效率也不同。 射频热凝法的适应证较为复杂，一般认为恶性肿瘤的神经根浸润是其适应证，至于良性疾患的适应证尚有争论。但是也适用于慢性腰痛患者，关键是很好地调节温度、时间，如果应用得当可获长期效果，也无副作用。 神经根症是神经根阻滞的适应证。 慢性腰痛症患者如果神经根症不明确时，可作L2神经根阻滞而获效，对此也有两种看法，如果其他的神经阻滞未奏效时，取得患者同意后选用L2神经根阻滞，是可取的好方法。 2、带状疱疹后神经痛。 3、手术后疼痛，反射性交感神经萎缩