肿瘤治疗后激素治疗慎用症-陈亚侠谢幸.docVIP

人工绝经后性激素（Women’s health initiative，ＷHI）50岁以前冠心病患者中男性占77．78％，女性占22．22％。但女性绝经以后，冠心病发生率逐渐上升，60岁以后与男性发病比例几乎相等(男性占55％，女性占45％)，65岁后女性患病率超过男性。女性心脏疾病的发生年龄比男性大约晚10年，大多发生于绝经后妇女，且绝经后女性心血管系统疾病增长速度超过男性。同年龄的绝经后女性与未绝经女性相比，其心血管危险增加2.6倍。因外科手术绝经的女性冠心病危险较同龄未绝经女性增加2.7倍，较自然绝经女性增加2.2倍。使人们联想到雌激素对心血管疾病可能的保护作用。最初来源于动物试验和观察性研究的资料显示在绝经后妇女进行激素治疗对心血管系统有益。但随机对照试验的结果并不支持激素治疗有利于心血管疾病的预防，相反，有增加心血管疾病风险的报道。 1.内源性雌激素对心血管系统的作用 雌激素对心血管系统的作用既有保护作用又有损害作用。一方面，雌激素有调节脂代谢的作用。绝经前女性总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇水平较低，高密度脂蛋白胆固醇水平较高。绝经后妇女脂代谢发生明显改变，即低密度脂蛋白胆固醇水平逐渐升高，高密度脂蛋白胆固醇水平显著降低，总胆固醇／高密度脂蛋白胆固醇比值增大。此外，雌激素能降低血脂蛋白，保护血管内皮细胞功能，调节粥样硬化冠状动脉的舒缩功能，还能调节血管平滑肌细胞的增殖和迁移，抑制血管的损伤反应和动脉粥样硬化的发展等。不利的方面，雌激素升高三酯甘油、增加循环中的凝血酶原水平而降低抗凝血酶III水平，使得静脉血栓事件的危险性增加。另外，雌激素可调节基质金属蛋白酶降解动脉壁上的细胞外基质，增加粥样硬化动脉斑块破裂的危险性以及急性冠脉综合征。 2.激素补充治疗对心血管系统的作用 激素补充治疗中体外补充的雌孕激素，由于成分、各种激素的比例、血中的浓度、代谢产物等不可能完全模拟生理状态下女性血中的性激素成分及浓度，在临床观察和前瞻性对照研究并不能观察到根据雌激对心血管系统的作用推断出激素补充治疗应有的益处，而且不同学者报道的不同机构组织的临床研究结果不一。在动物实验中，雌激素显示了舒张血管、抗炎和抗动脉粥样硬化的特性以及调节脂代谢的作用。在一项对去卵巢高胆固醇血症兔的随机试验中，雌二醇治疗与左旋甲诀诺酮治疗与无激素治疗相比，明显降低了动脉粥样硬化的进展。其他的一系列动物研究同样显示了雌二醇明显减轻小白鼠的血管损伤反应，进一步提示雌激素这一血管保护作用。有观察性研究和病例对照试验也提示激素补充治疗有益。病例对照研究显示激素补充治疗与减少首次急性心肌梗死发病率明显相关。除了减少冠心病事件，有研究还提示雌激素可减少亚临床动脉粥样硬化的发生。一项研究显示，使用雌激素补充治疗的女性与未用激素的女性相比，其冠心病事件发生率和总死亡率都降低。但近期的研究又发现长期使用激素补充治疗并不减少心血管风险，激素补充治疗对心血管疾病的保护作用提出异议。有研究显示对已有冠心病或亚临床动脉硬化性疾病的女性，激素补充治疗未能阻止病变的进展。另一项研究的纳入者为不稳定型心绞痛的绝经后女性，在住院急性期给予激素补充治疗，动态心电监测显示雌激素未能进一步减少心脏缺血事件。同样，激素补充治疗也未降低急性脑卒中女性的脑卒中复发率及死亡率。雌孕激素补充治疗与心脏的研究，共纳入2763名冠心病妇女，平均年龄67岁，平均随访4.1年，心血管事件的主要终点为非致死性心肌梗死和冠心病死亡。结果发现在治疗第一年激素补充组心血管事件发生率明显高于安慰剂组，随访4年后使用激素补充治疗组与安慰剂组发生心肌梗塞和心源性死亡两组无差异。在长达7年的随访中也未能证明较长时间治疗对心血管的保护作用。WHI作为最大的随机对照研究，因为激素补充治疗弊大于益而提前终止。WHI的研究结果发现使用雌孕激素补充治疗发生心脏病、中风、变异性哮踹、肺栓塞的危险增加，单用雌激素组较安慰剂组冠心病、肺栓塞发生率两组相似，但变异性哮踹和深部静脉血栓形成发生率增加。这项研究结果显示使用雌孕激素组较对照组发生心血管疾病的风险绝对值是1万人中每年增加7个冠心病，8个中风，8个肺栓塞，单独使用雌激素组较对照组1万妇女中每年增加12个中风。最近有项对19个随机对照研究进行的荟萃分析发现，激素补充治疗组与安慰剂组比较，因心血管疾病、中风引起的死亡率并不增加。上述矛盾的结果可能与开始应用激素补充治疗妇女的年龄、绝经时间、原有疾病、激素补充的方案、持续时间不同等有关。 总之，如果其指征强，病人理解可以是大剂量炔诺酮类孕酮有抗胰岛素作用，使糖耐量降低；雌激素补充治疗可降低血糖和胰岛素水平，增加胰岛素的敏感性。口服雌激素时肾素底质增加伴血管紧张素Ⅱ及醛固酮增加.。经皮E2无此作用。大多数研究报告持续激素补充治疗疗法对血压无明显变