安全许可申请表.doc

申请编号： 受理编号： 申请时间： 受理时间： 建筑施工企业安全生产许可证申请表 企业名称填报日期 申请类别：首次申请[√] 延期申请[ ] 中华人民共和国建设部制 企业法定代表人声明 本人郭鲁平（法定代表人） 370226621020731 （身份证号码）郑重声明，本企业填报的《》及附件材料的全部内容是真实的，。本企业本企业愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚 企业法人代表： (签名) （企业公章） 2004年 月 日企业名称 序号 姓名 级别 专业 安全生产考核合格情况 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 1 孙志国 壹级 土建 XM020400167 2 李法民 壹级 土建 XM020400172 3 刘作鹏 壹级 土建 XM020400169 4 李成森 壹级 土建 XM020400171 5 徐学斗 壹级 土建 XM020400170 6 李成森 贰级 土建 XM020400163 7 栾夕平 贰级 土建 XM020400164 8 姚洪庆 贰级 土建 XM020400165 9 耿 剑 贰级 土建 XM020400166 10 孙明军 贰级 土建 XM020400168 11 李金廷 贰级 土建 XM020400177 12 马福胜 叁级 土建 XM020400176 13 刘明州 叁级 土建 XM020400185 14 徐万松 叁级 土建 XM020400184 15 郭平平 叁级 土建 XM020400180 16 赵洪强 叁级 土建 XM020400181 17 王文清 叁级 土建 XM020400182 四、专职安全生产管理人员简况 安全管理机构负责人 姓名 官永国 性别 男 最高学历 大专 职务 部门经理 职称 工程师 专 业 建筑 固定电话 0532-8392968 移动电话 7307307 安全生产考核 合格发证单位 发证时间 证书编号 AG020400013 证书有效期 专职安全生产管理人员 序号 姓名 专业 安全生产考核合格情况 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 1 官永国 土建 AG020400013 2 何 建 土建 XM020400175 3 郭忠清 土建 XM020400178 4 耿振鹏 土建 5 王志文 土建 6 刘召龙 土建 7 吴艳艳 土建 8 张秀全 土建 9 白翠晓 土建 10 高延君 土建 注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。 五、特种作业人员 2 张德仁 塔吊司机 省建管局 1998.1 410383 2005.12 3 王洪民 塔吊司机 省建管局 2004.10 TS020401037 2006.10 4 孙书山 塔吊司机 省建管局 2000.5 410425 2005.12 5 高 平 塔吊司机 省建管局 2001.06 410469 2005.12 6 姜建磊 塔吊司机 省建管局 2001.06 410477 2005.12 7 董军刚 塔吊司机 省建管局 2001.06 410474 2005.12 8 张德森 塔吊司机 省建管局 2001.06 410473 2005.12 9 杨书强 塔吊司机 省建管局 2001.06 410471 2005.12 10 刘召龙 塔吊司机 省建管局 2001.06 410480 2005.12 11 张书涛 塔吊司机 省建管局 1995.12 410169 2005.12 12 郭发强 塔吊司机 省建管局 2001.06 410478 2005.12 13 栾 磊 塔吊司机 省建管局 2000.5 410426 2005.12 14 许建刚 塔吊司机 省建管局 2001.06 410476 2005.12 15 官永宁 塔吊司机 省建管局 2001.06 410470 2005.12 五、特种作业人员 17 姜