放射诊疗可申请表2011.doc

放射诊疗许可申请表 申请项目 申请单位(盖章) 申请日期 山东省卫生厅制 填 写 说 明 一、本申请表由申请单位填写后报当地市级卫生监督机构初审；初审合格后报省级卫生监督机构。 二、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 三、表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。 四、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。 五、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 六、凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 七、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 八、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 九、“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 十、本申请表一式二份。 放射诊疗许可申请表 医疗机构名称 负责人 地 址 邮 编 联 系 人 电话 传 真 机构总人数 放射工作人员数 申 请 许 可 项 目 放射治疗□ 立体定向（X刀γ刀 医用加速器治疗□ 质子治疗□ 中子治疗□ 其他放射治疗项目□ 钴-60治疗 后装治疗 深部X射线 敷贴治疗□ 重离子治疗□ 核医学□ PET影像诊断□ CT-PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□ γ骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断□ X射线CT CR影像诊断□ DR影像诊断□ 其它X射线影像诊断□ 乳腺X射线 普通X射线机 牙科X射线 同位素 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 生产厂家 所在场所 含密封源装置 编号 装置名称 型号 生产厂家 放 射 源 所在场所 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 审核 机构 意见 经办人(签章) 审核机构(盖章) 年 月 日 卫生 行政 部门 审查 意见 经办人(签章) 卫生行政部门(盖章) 年 月 日 发放 许可 证日 期及 编号 日期： 年 月 日 编号： 证字( )第 号 manufacturers of technical documents on the quality requirements applicable to this project. Construction quality inspection and evaluation standards issued by the national power company of the electric power construction standard for quality inspection and assessment of the 11 articles assessment inspection standards as well as other relevant regulations issued by the Ministry of electric power, the State power company executive. Does not verify in the specification within the evaluation criteria, implementation design, manufacturer or ... Or issue a new national standards and regulations, bidders shall comply with new norms and standards. If there are conflicts or is inconsistent, whichever is the higher