Mirizzi综合征诊断及外科手术选择.docVIP

Mirizzi综合征诊断及外科手术选择资料与方法 1997～2006年收治Mirizzi综合征病人26例，女19例，男7例；年龄3～65岁，平均48岁，占同期胆囊手术0.90%。病史10年16例，5～10年5例，有22例反复发作右上腹疼痛，3例入院时伴有黄疸。术前B超检查均有胆囊结石，总胆红素均升高。分型按Csendes分型：Ⅰ型13例，Ⅱ型12例，Ⅲ型1例，Ⅳ型无。均术中明确诊断。 诊断依据：①具有与胆总管结石相似的临床表现。②B超检查，于胆囊颈部有强光团伴声影之图像，肝内胆管扩张，扩张的胆囊管、胆总管和门静脉呈现所谓“三管征”，结石以下的胆总管正常。③经ERCP和PTC检查能较好地显示病变，以肝总管右侧边缘平滑的弧状受压切迹影像为特征。 手术方式与结果：均手术治疗，急诊手术5例，择期手术21例，Ⅰ型13例，其中11例行腹腔镜胆囊切除或胆囊大部切除，2例开腹胆囊切除，1例术后漏胆经腹腔引流后自愈。Ⅱ型11例，均行开腹 胆囊大部切除，残留的胆囊组织电刀烧灼，瘘口下方T管引流3～6个月，1例行胆囊瓣修补术加T管引流，Ⅲ型1例，瘘口修整后行空肠Roux-y吻合。术后继续引流、抗感染及营养支持等治疗，9例术后3～4周拔除引流管，6例术后3～6个月来院拔除引流管。本组Ⅱ型病人有1例术后并发胆道狭窄，1例1年后再次出现胆总管结石，均行空肠Roux-Y吻合，随访1～5年无复发。其余术后恢复顺利。 讨 论 1948年Mirizzi根据术中胆道造影结果首次报告了功能性肝管综合征的表现，命名为Mirizzi综合征。特点：①解剖学变异，尤其是胆囊管于肝总管平行；②结石嵌顿于胆囊管或胆囊颈部；③结石压迫胆总管引起黄疸；④常反复发作胆管炎，由于它是梗阻性黄疸的少见原因，许多外科医师对此症缺乏认识，术前常认为是胆管结石或肿瘤而误诊。因为Mrizzi综合征可能引起梗阻性黄疸以及反复发作的胆管炎，故均应及时手术治疗。 手术治疗：原则是切除病变胆囊，取净结石，解除梗阻，修复胆管缺损及通畅胆汁引流。手术方式依据病理损伤程度而定，全胆囊切除术或保留胆囊颈部的大部分切除术适用于Ⅰ型，因其仅胆囊管或胆囊颈结石嵌顿压迫肝总管，且胆囊管与胆总管、肝总管之间尚有间隙，可仔细分离行全胆囊切除。本组行此手术13例，均Ⅰ期愈合。对胆囊管与胆总管之间无明显间隙者仅行胆囊大部分切除，将残余胆囊壁的黏膜剥除或用烧灼，缝合浆肌层即可，切不可强行游离胆囊管和胆囊颈部，以免损伤胆道。胆囊切除加瘘口直接修补术适用于部分Ⅱ型患者，行胆囊切除术后直接缝合修补瘘口，常规在胆总管内置T管引流，胆总管内的T管不宜经瘘口引出，否则易发生晚期的胆管狭窄。此法术后胆管狭窄多见，仅适用于瘘口很小的Ⅱ型病人。因此对此类瘘口直接修补时建议T管放置6个月以上，可防止或减少术后胆管狭窄。对于瘘口较大的Ⅱ型病人，由于直接修补易致胆管狭窄，宜采用胆囊瓣修补术。部分胆囊切除后利用瘘口侧残留的胆囊壁组织修补瘘口，常规置T管引流。该手术具有手术操作简单、创伤性小、血供良好等优点。对绝大部分Ⅲ型和Ⅳ型病人，由于其瘘口大于胆总管周径2/3或呈环形缺损，难以修补或修补后容易出现胆瘘和胆管狭窄，可在胆囊切除后选择胆总管、空肠Roux-y吻合术。 Mirizzi综合征Calot三角解剖变异复杂，粘连明显，腹腔镜治疗有一定困难，一旦可疑损伤胆总管或局部解剖变异者，应立即中转开腹，选择合理的手术方式。 参考文献 1 秦杰，万志恒，Mrizzi.综合征的诊断与治疗.肝胆胰外科杂志，1996，8(2)：68-70. 2 黄志强.黄志强胆道外科学.济南：山东科学技术出版社，1998：346-350. 1