于敏教授治疗尿路感染经验管窥.doc

于敏教授治疗尿路感染经验管窥摘要：于敏教授从事肾脏病研究多年，积累了丰富的临床经验。尿路感染以病情易反复、缠绵难愈等为主要特点，于敏教授运用中医药治疗尿路感染临床疗效显著，着重介绍其多年临证体会与用药经验。 关键词：于敏；尿路感染；临证经验 中图分类号：R269.933　文献标识码：A　文章编号：1673－7717(2007)09－1776－02 尿路感染是指尿道内因大量微生物繁殖而引起的泌尿系统炎症，以细菌性感染最为常见，临床表现为尿频、尿急、尿痛、脓尿、腰痛、腰酸、发热、寒战、困倦无力等。由于感染的部位和症状的不同，可分为上尿路感染(主要是肾盂肾炎)和下尿路感染(主要是膀胱炎和尿道炎)，并且有急性发作和非急性发作两个阶段。于敏教授通过20余年的临床实践积累了较为丰富的治疗经验，现将于师治疗尿路感染的经验介绍如下。 1 病因病机 尿路感染属中医学“淋证”的范畴。《金匮要略》言：“热在下焦者，则溺尿血，亦令淋秘不通。”《千金方》有“五淋”之称，分为石淋、气淋、热淋、膏淋和劳淋。《诸病源候论“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也……肾虚则小便数，膀胱热则水下涩，数而且涩，则淋沥不宣，故谓之淋。”《丹溪心法“淋有五，皆属乎热。”《景岳全书“淋之初病，则无不由乎热剧，无容辨矣。”于师在汲取前人经验的基础上，同时结合自己的临床研究实践认为不同阶段病因各异，必须明确区分。 1．1　湿热为患　在急性尿路感染及慢性尿路感染急性发作期，多因平索过食辛热肥甘之品，或嗜酒太过，或下阴不洁、秽浊之邪侵入膀胱等酿成湿热，下注膀胱，气机失宣，故尿出艰涩，灼热刺痛；火性急迫，故尿频而急；腰为肾之府，湿热之邪侵犯于肾，则见腰痛。湿热之邪又可煎熬尿中杂质结为砂石、浊伤血络而迫血妄行、蕴结于下焦而影响膀胱气化、影响膀胱气化则无以分清泌浊，从而发为诸淋。可见湿热之邪为本病初始阶段的最主要病因。 1．2　寒热错杂　如尿路感染在急性阶段未能得到彻底根治，则转为慢性(即非急性发作阶段)。本阶段与中医学“五淋”中的劳淋范畴颇为相似。久淋不愈，湿热或郁火耗伤正气，劳累过度，或禀赋不足导致肾阳气亏虚，膀胱气化失司，水道不利所致。故有上文“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”之说。但于师认为“肾虚”、“膀胱热”固然重要，但更应重视“寒邪”。因肾阳亏虚，寒邪易于内侵，加之反复发作的患者长期服用清热利湿作用的药物，该类药物药性寒凉，损伤阳气等原因，导致寒从中生，寒热错杂，相互为虐，致病情缠绵难愈。所以患者不仅仅表现为尿道灼热疼痛、淋沥不畅等湿热内蕴的症状，又常有小腹寒凉，腰部冷痛等肾阳亏虚、下焦有寒的症状。 1．3 脾肾亏虚　老年人由于脏腑功能下降，脾肾虚衰，脾虚则中气下陷，肾虚则下元不固，因而小便淋沥不已。故老年人尿路感染的发病机理主要是以正虚为本，以感邪为标，即“正虚邪实”。于师指出老年人尿路感染有病情较严重、症状不典型、多为复杂性尿路感染、女性发病率明显高于男性等特点，虽亦有急性发作的表现，但总以肾虚为主要病因。肾为先天之本，藏精，主水液，由于年老体虚，脏腑功能下降，肾气虚衰，肾精不足，正虚则易感外邪，外邪内侵，入里化热，蓄于下焦，热伤阴，其肾更虚。肾虚则气化无权，开阖无度，而使水道不利，反复不已而发为劳淋。 2　分证论治 治疗中应区分不同阶段施治。在急性发作阶段采用清热利湿、通淋解毒原则；在非急性发作阶段采用清热利湿、温阳散寒原则；老年人尿路感染则着重以补肾为法，调补真元，但因多有余邪稽留，治疗时不可一味进补，以免碍邪，须佐以祛邪之品，标本兼顾。 2．1　清热利湿，通淋解毒　尿路感染急性发作阶段以起病急、发热、全身酸楚不舒、尿频、尿急、尿道灼热刺痛、腰痛、脓尿、烦躁口苦、或大便秘结、舌红、苔薄黄或黄腻、脉滑数或濡数为主要表现。治以清热利湿、通淋解毒之法，临证常用车前草、蔚蓄、瞿麦、马鞭草、土茯苓、栀子、泽泻、败酱草、白花蛇舌草等药。如有血尿者，加白茅根、侧柏叶、大蓟、小蓟；伴高热者加金银花、连翘；合心火下移者，加导赤散；尿中有砂石者，加鸡内金、海金沙、王不留行、冬葵子；小便浑浊如膏者，加莲子心、石菖蒲、革?；兼有郁滞者。加沉香、乌药、郁金；湿邪偏重者，加淡渗利湿之品，如薏苡仁、白蔻仁、茯苓；伴见寒热往来者，为邪犯少阳，酌加小柴胡汤。本阶段湿热之邪亢盛，且正气未衰，“急则治其标”，故重在清热解毒、利湿通淋，邪去则正安。 2．2 清热通淋，温阳散寒　慢性尿路感染非急性发作阶段，脉证多不典型，临床表现多为小便频数，尿道灼热疼痛，腰部冷痛，小腹寒凉，下肢欠温，倦怠乏力，常在过劳、受凉后加重，舌质红或尖红，苔薄白，脉数或沉。治以清热通淋、温阳散寒之法，临证常用蒲蓄、瞿麦、茯苓、车前子、白花蛇舌草、小茴香、吴茱萸、肉桂等药。如寒象