主动脉夹层患者观察及护理.doc

主动脉夹层患者观察及护理作者单位：450014 郑州大学第二附属医院 通讯作者：黄闻玲 【关键词】 主动脉夹层； 治疗； 护理 主动脉夹层（Aortic dissection，AD）是各种原因造成的主动脉壁内膜破裂，主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层形成血肿。是临床严重的心血管急症，其特点是起病急、发展快、死亡率高。今探讨术前护理干预对主动脉夹层患者的疗效观察。对53例主动脉夹层患者加强术前护理，取得了满意的效果，现总结如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 收治主动脉夹层患者53例，按De-BaKey分型，Ⅰ型15例，Ⅱ型5例，Ⅲ型33例。所有患者均经加强CT或MRI确诊。年龄40～70岁；男41例，女12例。死亡13例，主要死于主动脉瘤破裂及心功能不全。46例合并有高血压，其中33例高血压三级，收缩压最高达210 mm Hg，另13例高血压二级在160～179 mm Hg之间，5例主动脉粥样硬化，2例先天性心脏病主动脉狭窄。其中近端夹层手术治疗3例。16例主动脉夹层瘤的表现有突发剧烈的腹痛、胸痛，呈撕裂样疼痛或搏动样疼痛并伴有恶心、呕吐、面色苍白、大汗淋漓、四肢皮肤冰冷、脉搏快而呼吸急促、休克等症状。6例患者表现一侧肢体无脉症，左右皮温不同，3例表现消化道出血，无疼痛，6例无症状。 1.2 治疗方法 用吗啡、派替定控制疼痛；用硝普钠降低与控制血压；降低左心收缩力与收缩速率；单用硝普钠可反射性心率加快，左心室dp/dt增加促使夹层分离，故应同时辅以β受体阻滞剂以抑制心肌的收缩力，减慢左心室dp/dt，使心率维持在60～80次/min；近端夹层的治疗：尽早手术治疗；远端夹层的治疗：内科综合治疗。 2 护理 2.1 心理护理 本病发病突然，疼痛难忍，且多表现极度的恐惧焦虑，有的患者出现悲观失望和濒死绝望的恐慌。常不能接受现实，种种原因导致情绪低落，对治疗信心不足。这种不良的心理状态不利于血压及心率的控制，严重威胁病情，做好安慰解释工作，是护理人员首要做的。同时护理人员应根据不同的个体给予心理疏导，利用语言及非语言信息给予患者支持。 2.2 疼痛的观察与护理 突发剧烈疼痛为发病开始时最常见的症状，约90%以上患者从疼痛发作一开始即为剧痛，往往为难以忍受的搏动样、撕裂样疼痛。疼痛部位可在前胸或胸背部，也可沿着夹层分离的方向放射到头颈、腹部或下肢，累及肾动脉时可引起腰痛。应严密观察疼痛的部位、性质、时间、程度。 使用强镇痛剂，观察疼痛是否改善。同时注意鉴别急性心肌梗死、急性肺栓塞、急腹症等疼痛。缓解疼痛常用盐酸吗啡或哌替定。吗啡的镇痛、镇静效果较强，但需注意两药均有降低血压和抑制呼吸等不良反应。 2.3 血压的控制与观察 主动脉夹层最主要的病因是高血压，患者早期的血压可正常或升高。晚期患者因夹层血肿破裂出血造成血压降低【sup】［1］【/sup】。约有1/3的患者因剧痛而出现休克外貌，颜面苍白、大汗淋漓、皮肤湿冷、脉搏快弱及呼吸急促，血压却表现为不下降，反而升高，血压和休克呈不平行关系。有效地降低血压，适当抑制左室收缩功能，以减少对主动脉壁的冲击力，是有效遏制夹层剥离、继续扩展的关键措施。尽快将收缩压降至100～120 mm Hg或使重要脏器达到适合灌注的相应血压水平测量血时，或由于内膜撕裂血肿压迫致一侧血压降低，使患者双侧肢体血压不对称。应同时测量四肢血压，以健侧肢体血压为真实血压，作为临床用药的标准。 降压药物可选用硝酸甘油。由小剂量开始。0.5～1 μg/（kgmin）微量泵持续泵入。如降压效果差，可联合硝苯地平30 mg/d。难以控制的恶性高血压可选用强效血管扩张剂硝普钠，微量泵持续泵入1～10 μg/（kgml）。根据血压水平逐渐增加剂量，由小剂量开始，为确保药物的有效性，每8小时更换一次药液，作好交班。控制血压的同时留置尿管，监测每小时尿量并记录尿液性状、颜色。尿量在0.5 ml/（kgh）以上时，血压控制在尽可能低的状态（100 mm Hg以下）。血压下降后疼痛明显减轻或消失，是夹层血肿停止扩展的指征。病情稳定后应逐渐将静脉给药减量，改为口服。 2.4 心率的观察与控制 心率应控制在60～75次/ min。对心率较快的患者可应用β肾上腺素能受体阻滞剂。最常用的是心得安，以减慢心率、减低心肌收缩力和速度。心率的有效控制可以有效地稳定或终止主动脉夹层的继续分离，使症状减轻，疼痛消失。 2.5 给氧 持续吸氧2～3 L/min，向患者讲解持续低流量吸氧可以增加血液中氧的含量，缓解心肌缺氧及应用血管扩张剂后循环血量减少导致的氧供给不足。 2.6 夹层累及相关系统的观察和护理 主动脉夹层在发病和扩展过程中，可引起相关脏器供血不足