俞景茂分期论治毛细支气管炎经验.doc

俞景茂分期论治毛细支气管炎经验关键词　毛细支气管炎　分期论治　俞景茂　临床经验 俞景茂教授系第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事临床、教学、科研工作40余年，对中医药治疗小儿反复呼吸道感染、哮喘等有深入研究，善于治疗儿科疑难杂症。毛细支气管炎(以下简称毛支)是发生于婴幼儿时期常见的呼吸道感染性疾病，近年来患病率呈上升的趋势，22.1％～53.2％的患儿易于病后数年间反复发生喘鸣。现代医学抗病毒、糖皮质激素、支气管扩张等治疗疗效尚不确切。俞师在临床诊治毛支时，认为临证当分初咳期、喘憋期、缓解期及恢复期四个时期论治，临床疗效满意。笔者有幸随师学习，受益匪浅，现将其辨治经验总结如下。 1　病因病机详析 从临床表现看，毛支可属于中医学“肺炎喘嗽”、“哮喘”范畴。俞师总结，此病的病因不外寒邪、正虚内外两方面，寒邪侵入，后由于体质、感邪轻重等因素，病情会不断变化，根据各个变化阶段的病机特点，可分为初咳期、喘憋期、缓解期及恢复期四个时期。把握本病的病因病机有助于增强治疗的针对性。 1.1　寒邪犯肺是外因：俞师认为，毛支多发病于冬春寒冷季节，一旦小儿调护失宜，风寒之邪即可从口鼻皮毛而入。寒为阴邪，易伤阳气。伤于肌表，可郁遏卫阳，亦可直中于里，伤及脏腑，肺气失于肃降而发病。 1.2　正虚痰蕴是内因：小婴儿脏腑娇嫩，脾、肾功能尚未充盛。肺气不足，卫外之阳不能充实腠理，易于感受风寒之邪。若脾、肾功能失调，则体内津液运化失常，易酿生痰湿，蕴积于肺。临床所见毛支患儿多面色咣白，形体偏胖，肌松不实，容易出汗，鼻梁青筋，喉间痰声漉漉，便溏，或有湿疹病史，为肺脾肾亏虚，痰湿内盛之证。 1.3　各期病机演变规律：初咳期，由于风寒束肺，肺络失宣，清肃之令不行，故可见发热、呛咳、鼻塞、流清涕等肺卫见症。喘憋期，由于痰与寒邪互结，阻于气道，肺气郁闭，中阳受困，肾不纳气，则咳嗽加剧，气促、痰鸣、便溏，甚则喘憋不得卧；或寒邪人里化热，现高热、便干、咽红、烦渴等痰热闭肺之象；若肺气闭郁，寒邪伤及心阳，可出现面色苍白、唇周青紫，甚至心阳虚衰及喘脱。缓解期，由于肺气得宣，气逆得降，但肺气尚弱，脾不运湿，而出现咳嗽缓解，喉中痰鸣，便溏等征象。此时患儿气道仍处于高反应状态，病情易反复。恢复期，咳喘痰鸣已平，偏于肺气虚者兼有咳候，偏于脾虚者常有痰候，偏于肾虚者每兼气短。若正气渐复，邪气消退，则症除告愈。若有伏痰未尽，结成窠臼，则成哮证。 2　治疗分期精治 本病的发生多由外感寒邪和肺、脾、肾三脏功能失调引起，每个时期有不同的病机特点，俞师在临证时，即根据不同病机确立治法及方药。如初咳期由外感风寒而发病，治以散寒发表为主；喘憋期多为肺气郁闭证，治以降逆平喘为主；缓解期多有脾虚痰盛证，治以祛痰健脾为主，恢复期多为肺脾气虚，治当以补益肺脾为主。详述如下。 2.1　初咳期：病初1～3天，或毛支患儿重复感邪后出现咳嗽的早期。多表现为咳嗽，伴清涕、喷嚏、鼻塞或发热，大便正常或溏，舌淡、苔薄白，脉浮数。治宜散寒发表，肃肺止咳。方选三拗汤、止嗽散等加减化裁。常用药物：麻黄、杏仁、防风、荆芥、桔梗、陈皮、白前、枳壳、辛夷、白芷、姜半夏等。小儿纯阳之体，易从阳化热，如出现咽红、高热、便干，加黄芩、桑白皮、大力子等。 2.2　喘憋期：发病3～6天，此时患儿发热消退，表证减轻，咳嗽加剧。主要症状为咳嗽频作，痰声漉漉，喘憋气促，甚者鼻煽唇绀，口周青紫，面色苍白，烦躁不安，神萎纳呆，大便稀溏。治以温肺化饮，降逆平喘。方用小青龙汤合三子养亲汤加减，常用药物：麻黄、杏仁、细辛、桂枝、半夏、五味子、陈皮、干姜、白芍、炙冬花、苏子、葶苈子、莱菔子、桔梗、地龙、僵蚕等。若便溏泄泻者，加山楂炭、车前子；若出现高热、咽红、舌红、苔黄、大便干结等，则应以清肺化痰，降逆定喘法治疗，可予定喘汤、麻杏石甘汤等加减。俞师认为治疗毛支喘憋期必用麻黄，切勿顾忌其幼小而舍之，但必须掌握剂量，一般2～3g即可。对于小青龙汤，俞师认为辨证准确，即可大胆应用。对于麻杏石甘汤，由于小儿阳气不足，脾阳易伤，其中石膏性寒凉，故有高热者才用。 喘憋期易出现变证，寒邪入里化热，易动血耗血，若气滞血瘀，阻滞气道，妨碍气机升降，也可出现咳逆喘憋等症状。临床治疗时，对有瘀血阻滞证患儿，俞师采用活血化瘀法，确可使喘憋症状明显减轻。常用药物有丹参、当归，或加用丹参注射液。活血化瘀药物具有扩张血管、改善肺循环等作用，有利于消除肺部罗音，可改善呼吸困难和缺氧状态。若此期病情加重，出现心阳虚衰甚至喘脱之变证，可加用参附汤以回阳救逆。 2.3　缓解期：病程后期即发病7～14天为缓解期，咳喘渐减，症见咳嗽，喉中痰鸣、时有喘息，但精神转佳，纳食稍差，舌淡，苔白或微腻。此期喘咳症状缓解，可