内镜下治疗肝硬化食管静脉曲张破裂出血36例临床研究.doc

内镜下治疗肝硬化食管静脉曲张破裂出血36例临床研究[摘要] 目的 探讨内镜下治疗食管静脉曲张破裂出血的方法及临床疗效。方法 回顾性分析采用内镜下套扎联合硬化剂注射治疗的36例肝硬化食管静脉曲张破裂出血患者的临床资料。结果 静脉曲张根除32例（88.9%），减轻4例（11.1%），总有效率100%；曲张复发5例（13.9%），再出血6例（16.7%）。结论 内镜下套扎联合硬化剂注射是治疗肝硬化食管静脉曲张破裂出血的有效方法，而且操作简单易行，值得临床推广。 [关键词] 食管静脉曲张； 内镜； 联合治疗 [中图分类号] R554[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-03-086-01 食管静脉曲张破裂出血(EVB)是肝硬化常见及严重的并发症之一，因破裂出血导致的死亡率可高达30%～60%以上，随着内镜技术的发展，EVB内镜下的治疗取得了较好的止血效果。2008年6月～2010年6月，我院采用食管静脉曲张套扎术(EVL)联合食管静脉曲张硬化剂注射(EVS)治疗EVB36例，取得了较好的临床疗效，现总结报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组共36例。男22例，女14例，年龄27～71岁，平均年龄52岁。其中乙肝后肝硬化30例，丙肝后肝硬化2例，酒精性肝硬化2例，药物性肝硬化1例，不明原因肝硬化1例。肝功能按照Child-Pugh分级，A级7例，B级7例，C级22例。内镜下观察食管静脉曲张的程度，分级参照中华消化内镜学会的EV内镜分级标准[1]，食管静脉曲张轻度13例，中度12例，重度11例。 1.2 治疗方法 服用盐酸利多卡因胶浆局麻咽部。术前常规胃镜检查，明确有无曲张静脉破裂出血、胃底静脉曲张破裂出血和门脉高压性胃病出血。首先检查静脉曲张的程度，退出内镜装好结扎器，在齿状线及以上5～6cm范围内结扎。对每条曲张静脉由下向上分段螺旋式结扎，每条曲张静脉结扎1～3环，套扎点相距1～2cm。应用EVL套扎治疗1～3次后，对残留的曲张血管进行EVS治疗，进镜检查上消化道，对准食管胃接合部以上3～5mm的食管下段曲张静脉，内镜注射针伸出镜端约1.0cm，前端对准并紧贴于拟注射的曲张静脉旁，使食管足够充气，伸出针头迅速穿刺入粘膜下。一边穿刺进针一边缓慢推注硬化剂，注射量以使局部在镜下出现灰白色粘膜隆起为准。采用鱼肝油酸钠注射液，每次注射2～4个点，每点注入4～8ml，总量不要超过25ml，尽量避免在同一平面多点注射以免术后瘢痕狭窄。每次治疗间隔1～2周。 1.3 疗效判断 经治疗静脉曲张消失后3个月对所有患者进行胃镜检查，判断静脉曲张消失情况。EV根除，齿状线及以上5～6cm范围无可见曲张静脉；减轻，曲张静脉明显缩短、变细、变小，色泽变淡或蓝色消失、红色征消失；无效，EV曲张程度、大小无变化，或1个月内再次出血并经胃镜证实为曲张静脉破裂者。 1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件，采用x2检验，P0.05为差异有统计学意义。 2 结果 EV根除32例（88.9%），EV减轻4例（11.1%），总有效率100%；EV复发5例（13.9%），再出血6例（16.7%）。 3 讨论 肝硬化是各种慢性肝病发展的晚期阶段，其主要表现是肝功能减退和门脉高压症。常出现多种并发症，其中EVB是肝硬化严重的并发症，具有较高的病死率。对于EVB的处理有药物治疗、外科手术及内镜下治疗等。药物治疗主要为降低门静脉压力及改善凝血机制，一般作为手术或内镜治疗前的基础用药。外科手术治疗有较高的并发症和病死率。随着内镜技术和设备的不断发展，内镜治疗已成为EVB的主要治疗方法[2]。 目前国内外一致认为，内镜下EVS或EVL治疗应作为首选方法，其疗效明显优于外科治疗或经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)。止血率可高达80％～90％，但是两种方法各有优缺点[3]：食管静脉重度曲张时EVL较易圈套结扎，而EVS治疗时易产生拔针后针眼喷血，EVL对轻度食管静脉曲张或以硬化注射后的患者难以圈套结扎，容易滑脱，对食管静脉多次硬化治疗可致食道内壁增厚，纤维化，引起食道贲门获窄。而套扎作用主要限于黏膜及黏膜下层，所致的纤维化远小于EVS，且止血率高，但静脉曲张复发率高。为了克服两者的缺点，发挥其优势，本研究采用套扎治疗结合硬化治疗的方法，对肝硬化食管静脉曲张的患者先行皮圈套扎治疗中、重度曲张静脉，然后对细小曲张静脉采用硬化剂注射治疗，复查随访观察远期疗效。结果显示根除率为88.9%，总有效率100%；复发率13.9%，再出血率16.7%。术后超声内镜检测显示：套扎后硬化剂注射可以起到局部的压迫作用使其闭塞，降低出血风险。即使再出血，出血量小，易于处理。有学者[4]主张采