分娩镇痛中硬膜外阻滞麻醉.doc

分娩镇痛中硬膜外阻滞麻醉操作与管理 硬膜外阻滞术分娩镇痛应在第一产程之前做好硬膜外穿刺置管，并开通静脉输液。待产妇宫口开打至3～4cm(指经产妇，初产妇为5～6cm)开始硬膜外注射局麻药。亦可在第一产程活跃期、宫口开大2cm时进行穿刺和阻滞。硬膜外阻滞穿刺部位一般选择L3～4，亦可选L2～3或两点法即上点在L2～3向头端置管，下点在L4～5，向尾端置管。局麻药可用≤1%利多卡因，或≤0.2%丁哌拉因。由于丁哌卡因对运动神经纤维的阻滞作用较弱、胎盘透过量小，更适用于分娩镇痛。为了提高镇痛效果，亦可采用丁哌卡因配伍小剂量(50～100μg)芬太尼，临经床观察认为对母亲和胎儿均无影响。最近有报道应用新局麻药罗哌卡因，但临床实践尚不多，还有待进一步观察。 硬膜外注射局麻的时机、剂量和阻滞平面应根据产程的进展及产妇情况掌握。在第1次程进入活跃期、经产妇宫口开至3～4cm或初产妇宫口开至5～6cm时实施，硬膜外注入≤1%利多卡因或0.2%丁哌卡因6～8ml，镇痛平面要求达T10～L1～2。此期的镇痛目的是减轻子宫收缩所引起的疼痛和不适。注药时机宜在宫缩的间歇期，避免因腹压增高导致阻滞平面过高。在第二产程时，则根据当时的阻滞平面，镇痛作用及宫缩等情况决定是否再追加局麻药及其注入量。需要时，一般再注入局麻药10～20ml(两点法者在下点注药)，注药时将产妇上身稍抬高，缓慢注射，使药液向尾端扩散。阻滞平面要求为L2～S5。此阻滞的主要目的是减轻产道疼痛和使产道及会阴适当松弛，以利于胎儿娩出。在第二产程应注意保持产妇腹肌张力，使之能主动增加腹压。若先前的阻滞平面尚未消退或表现产力不足，则应暂停注药。 硬膜外阻滞镇痛用于分娩，虽然是采用小剂量、低浓度局麻药，但毕竟是一种麻醉干预。因此，应由麻醉医师实施，与产科医师共同管理。在分娩全程，必须密切观察产程、宫缩强度、胎心音，监测产妇的血压、脉搏、呼吸、SO2(氧饱和度)，尤其是要及时纠正低血压和处理胎儿窘迫。 硬膜外阻滞麻醉对宫缩及产程的影响 硬膜外阻滞分娩镇痛对产妇子宫收缩及产程是否有影响，至今仍存在不同的观察结果和不同的意见。一是以为硬膜外阻滞后子宫收缩里减弱，第一、第二产程均延长，催产素的使用率和手术助产绿增加。而另一些研究结果则认为，对子宫收缩基本无影响，也不影响第一、第二产程，甚至可缩短第一产程活跃期及第二产程。对于这一问题还有待进一步的研究，但目前已经取得比较一致的认识是，分娩时影响子宫收缩和产程进展与多种因素有关，如胎位不正、精神紧张、体力不足、氧耗增加等。因此，遇到宫缩乏力和滞产时不能单纯考虑硬膜外阻滞这一因素，应全面分析、进行处理。但就硬膜外阻滞镇痛而言，特别应避免阻滞平面过高和低血压。这两种情况均可能影响子宫收缩力。此外，要根据产程的进展及时控制给药，调整阻滞平面，尤其是在进入第二产程后要保证产妇腹肌张力，不影响主动地增加腹压。 并发症的防治 硬膜外阻滞分娩镇痛的主要并发症：①因交感神经阻滞所引起的低血压：通过静脉输液(晶液体、人工代血浆)和肌注或静脉注射血管收缩药，如麻黄碱或甲氧胺可奏效。②仰卧位低血压综合征：硬膜外阻滞后更容易发生，故主张在硬膜外腔注药时，将产妇置于左侧卧位。当产妇处于仰卧位时，一旦发生仰卧位低血压综合征，除立即改为左侧卧位外，可同时静脉注射麻黄碱5～10mg。③阻滞平面过高：原因是增大的子宫压迫下腔静脉，使硬膜外腔静脉丛扩张，硬膜外腔间隙变小，致局麻药液扩散范围增加而产生高平面阻滞。在这种情况下，容易发生低血压，呼吸抑制和影响子宫收缩，除对症处理外，应注意产程的进展及胎心率，加强观察，给氧和维持血压。 低浓度、小剂量硬膜外阻滞应用于分娩镇痛，虽不能达到完全无痛，但已能有效地缓解产痛，对母婴无不良影响，是一种安全可靠的方法。 1