剖宫产术中对常见妇科肿瘤处理.doc

剖宫产术中对常见妇科肿瘤处理doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.07.054 子宫肌瘤的处理 妊娠合并子宫肌瘤的发生率为0.3%～7.2%，肌瘤可位于子宫各部位［1］。 剖宫产时切除肌瘤的可行性：目前剖宫产术中对子宫肌瘤的处理有两种不同的意见。一种观点认为：剖宫产术中除带蒂浆膜下肌瘤、靠近剖宫产子宫切口容易剔除的肌瘤或不太大的浆膜下肌瘤外，一般不主张在剖宫产同时行肌瘤剔除术。如有必要切除肌瘤者，可待产后月经恢复后再行子宫肌瘤剔除术或子宫切除术［2］。另一种意见则认为：剖宫产术中同时剔除子宫肌瘤与单作剖宫产相比出血量增加不多(有报道仅增加100～200ml)，手术难度也无明显增加。他们认为即使大型子宫肌瘤(直径＞5cm)也可作肌瘤剔除术，且可使90%的单发肌瘤患者及近半数的多发肌瘤患者避免子宫切除术［3］。 根据我院的统计，子宫肌瘤直径＞5cm，肌瘤位于子宫下段、肌壁间、黏膜下者，剖宫产术中同时作肌瘤剔除术比单纯剖宫产组出血量明显增多，少数病例因失血过多不得已行子宫切除术。故我们建议下列情况下可在剖宫产同时作子宫肌瘤剔除术：①带蒂或大部分突向浆膜下的子宫肌瘤；②直径＜5cm的子宫体部且靠近子宫切口的壁间肌瘤或黏膜下肌瘤。术中不处理肌瘤虽有影响产后子宫缩复、产后出血增多、肌瘤变性之虑，但如处理不当则会导致子宫切除，给产妇带来心理和精神上的痛苦，故需权衡利弊。 剖宫产时切除肌瘤的处理 术前准备：子宫肌瘤合并妊娠的产妇，因妊娠后子宫血供丰富，故子宫肌瘤剔除后的创面可能出血较多，所以必须要有充足的血源供应，以备应急使用。产妇除作血常规血小板检查外，必须常规作凝血功能检查。施术者必须技术娴熟，能承担髂内动脉或子宫动脉结扎术及妊娠 子宫全切除术。 术中处理：对子宫切口的选择，剖宫产同时剔除子宫肌瘤的切口选择，可根据子宫肌瘤的位置加以考虑。肌瘤位于子宫下段者，可采取古典式剖宫产子宫体纵切口的方式；子宫前壁有多发性肌瘤，应尽量避免切开肌瘤所在处，必要时可行“J”形或“S”形等随机切口；子宫前壁实在无法切开时，可在子宫侧壁或后壁切口。但在侧壁作切口时宜选在侧前壁或侧后壁，正侧面切口易损伤子宫血管导致大出血。剖宫产术前能作B超则选择避开胎盘的位置作切口。 术中注意：剖宫产同时作子宫肌瘤剔除术，手术中须注意以下几方面：①一般宜先作剖宫产，除黏膜下肌瘤经宫腔内切除外，余均应先缝合剖宫产切口，然后再剔除肌瘤；②采用催产素或麦角在将剔除的肌瘤四周及基底部封闭注射，然后再做肌瘤剔除术；③在找到肌瘤与宫壁的界限后予以分离，可采取边分离边结扎包膜血管的方法，逐步将肌瘤剥出，以减少创面出血。切忌盲目追求手术速度，致包膜肌纤维撕裂，肌瘤挖出后创面积血较多难以缝合，甚至导致子宫切除或勉强缝合后创面积血感染。④如肌瘤挖出后创面出血较多，经宫缩剂注射及一般处理无效，应立即做髂内动脉或子宫动脉结扎术，甚至子宫切除术。⑤胎盘附着在大型壁间或无蒂黏膜下肌瘤的表面上时，因肌瘤无收缩能力，剥离面可发生比较严重的出血，可考虑行子宫切除术。若胎盘植入肌瘤内，则胎盘连同子宫一并切除，而不强行剥取胎盘，以免导致撕裂伤或引起严重出血。⑥对位于宫颈部的较大肌瘤宜行子宫全切除术。本院曾遇一例妊娠合并巨大宫颈肌瘤，瘤体达23cm×20cm×20cm，在剖宫产同时作子宫全切除术，预后良好。⑦如剖宫产同时需作子宫切除术，一般均可行子宫次全切除术，但必须注意胎盘位置，如部分位于切口下方则必须作子宫全切除术。 术后处理：剖宫产术中行子宫肌瘤剔除者的术后处理，同子宫肌瘤剔除术及剖宫产术后处理，但必须特别强调加强子宫收缩及预防感染。 卵巢肿瘤的处理 一般良性肿瘤生长较慢，常在妊娠前已发现卵巢肿瘤。多无自觉症状，检查肿瘤多为单侧性、囊性、表面光滑、活动，多无腹水。B超检查示囊内壁光滑、无乳头，肿瘤标记物检查阴性。手术中见肿瘤表面光滑、囊性，常无腹水，盆腔脏器无转移灶；切开囊肿，囊内壁光滑无乳头，或仅见少数乳头但不脆。成熟畸胎瘤则有皮脂、毛发或骨片。实质性肿瘤切面致密、韧实、不易被刀刮出组织者多为良性。恶性卵巢肿瘤发病时间短，有时产妇可有疼痛感。双侧性卵巢肿瘤占40%～70%，多为实质性或硬软不均、表面有结节，子宫直肠窝有质硬结节，肿瘤不活动，伴有腹水或胸水，且常呈血性。B超检查囊内常有乳头或实质性成分。肿瘤标记物检查阳性。手术中见肿瘤表面有结节或乳头突起，常与周围组织粘连，质硬。盆腔内可见转移灶，多有血性腹水。解剖肿瘤发现囊壁厚薄不均、质脆，肿瘤切面有坏死，囊腔内可见多量乳头。 术中处理：对妊娠合并良性卵巢肿瘤，根据产妇的病史、体征及辅助检查结果，结合术中所见基本确定为良性卵巢肿瘤者，可在常规剖宫产