发热、关节、酸痛、僵硬1例报告.docVIP

发热、关节、酸痛、僵硬1例报告患者，女，38岁。因发热1年，伴关节酸痛，僵硬6个月于2005年12月1日入院。1年前受凉后咽痛、发热，体温39℃，伴畏寒、寒战，6个月前四肢关节游走性酸痛。发热无规律，体温波动于37.8~39℃，无头痛、呕吐。当地县医院查骨髓涂片、培养，血培养，疟原虫，咽拭子，肝功能均正常。用青霉素，左氧氟沙星，头孢哌酮/舒巴坦甲硝唑治疗，效果欠佳，且波及小关节，伴僵硬，活动受限。经常应用安乃近，复方阿司匹林控制体温。曾按“类风湿性关节炎”给予强的松10mg每12小时1次，体温无好转。发病以来，食欲欠佳，大、小便正常，精神、睡眠可。体重无明显减轻。查体：T39.6℃，P96次/分，R20次/分，BP120/60mmHg。全身皮肤黏膜无黄染，皮疹及出血点，表浅淋巴结无肿大。颈软，两肺呼吸音清，未闻及干湿性?音。胸骨左缘第2肋间可闻及Ⅲ/6SM，腹软，肝、脾肋下未触及。四肢关节肿痛，活动受限，畸形。神经系统无异常。血常规：WBC17×109/L，N0.82,L0.18，RBC4.0×1012/L，PLT 155×109/L，ESR90mm/小时，LE（-）。尿常规：WBC（+），RBC 0~6/HP。胸正位片：心影向左扩大，肺纹理增粗。肾功、肝功正常。ASO250U/L、RF(-)、FT3.FT4.TSH正常。抗HIV（-），抗核抗体（-），腹部B超：肝、胆、脾未见异常。 第1次查房（12月4日）住院医师：根据患者特点，初步诊断为：发热待查：感染性①特异性：结核？②非特异性？非感染性发热①类风湿性关节炎？②系统性红斑狠疮？诊断不明，请指导。 主治医师：长期发热，体温时高时低，发热前寒战，首先考虑感染性发热，但长期应用多种抗生素疗效差，感染灶不明显。无低热、盗汗、无咳嗽、咳痰、胸片正常，结核可排除。非感染性发热，风湿性疾病：系统性红斑疮，类风湿性关节炎，RF（-），LE（-），抗核抗体（-），也不支持。为排除药物热，停用抗生素，观察热型。 第2次查房：住院医师：仍发热，热型呈弛张热，查体无明显变化。患者病史长，各系统表现及辅查无阳性结果，用常见发热性疾病不能解释，疗效差，是否考虑罕见疾病？ 主治医师：青年女性，弛张热型，关节损害，血象呈感染象，是否考虑为“变亚败”？ 主任医师：同意上述意见。本病例有如下特点：①青年女性。②发热为主要表现，开始无明显诱因出现高热、畏寒、以后呈弛张热，抗生素治疗无效。③关节痛，为多发性，对称性、游走性，大、小关节均累及，关节畸形、僵硬。④肺动脉瓣区杂音，心影扩大。⑤WBC增高，中性增高呈感染象。⑥尿常规轻微异常。本病诊断发热待查。什么是发热待查？即发热半个月，原因不明者。发热分为两大类；感染性发热及非感染性发热。感染性发热应该寻找感染灶。该病人早期畏寒、关节痛，呈持续性。WBC 17×109/L，中性增多，支持感染性发热，但持续1年时间感染灶应表现出来，各系统缺乏相应的症状和体征。败血症？血培养阴性。一年时间也罕见故可排除感染性发热。非感染性发热常见的有:①药物热。②癌性发热。③风湿性疾病。药物热一般停药体温可下降，不会出现持续性高热，时间超过1年不多见。入院后停药4天，体温仍高达40℃故可排除。癌性发热，一般见于晚期癌症，本例未发现癌症线索。有些肿瘤早期即可发热，如恶性淋巴瘤、白血病。多有浅表淋巴结肿大。确诊靠骨髓。风湿性疾病有支持点，如畏寒、关节痛。呈持续性非间歇性。SIE多见于女性，多有皮损、肾损害。本例不支持。类风湿性关节炎，一般先侵及小关节有僵硬。多发性皮肌炎、肌炎。多有近端肌无力、肌痛。风湿热持续1年者不多见。排除以上疾病最后可考虑为“成人斯蒂尔氏病”全名为“变态反应性亚败血症”简称“变亚败”。 住院医师：本病较罕见，请详述其特点及诊断要点。 主任医师：本病属慢性过程，可急性发作。累及多脏器，无特殊实验检查。易与败血症、风湿热相混淆其诊断靠临床表现。有四个方面，其中三个为主要条件。①发热。长期发热，持续高热、热型不定。呈弛张热、间歇热或稽留热。②反复出现皮疹，呈多形性一过性，不典型。③关节损害，疼痛，呈单发，多发，对称性。或不对称性。关节畸形少见。其次要条件为：多脏器官受累。表现为咽喉痛、淋巴结肿大、肝脾肿大、肾损害等。WBC总数升高，抗生素治疗无效激素治疗有效。排除败血症和风湿热等疾病。治疗上应用强的松20mg，每日3次口服。 后记:患者应用强的松（20mg，每日3次）后体温降致正常。2周后出院。 1