吻合器痔切闭术治疗环状混合痔167例观察.docVIP

吻合器痔切闭术治疗环状混合痔167例观察摘要：为进一步观察吻合器痔上黏膜环行切除术在环状混合痔治疗中的临床疗效，随访总结167倒环状混合痔，采用国产“易莲”牌痔上黏膜环切吻合器，把吻合口定位在齿状线上0.5～1.0cm。荷包缝合在1.5～2.0cm。行吻合器痔切闭术，吻合口距离齿线愈近，术后的痔块回缩愈明显。所有患者术后24～48小时排便，3例术后肛门内有轻度刺痛，给予一般镇痛剂治疗。10例小便困难，热敷后6例消失。4例行一次性导尿，症状消失。6例渗血量稍多，给予凝胶止血海绵云南白药压迫后血止症消。随访最长4年，未见突出物再脱出现象，全部治愈。以其手术时间短，出血少，愈合快，痛苦小，以及漂亮的术后肛门外观深受医生和患者的欢迎。 关键词：环状混合痔　吻合器痔上黏膜环切　痔切闭 环状混合痔一直是肛肠科的治疗难点之一。对于环状混合痔，因痔核间没有明显的分界，如果保留黏膜皮桥，就会影响痔手术的彻底性，如果切除肛管皮肤黏膜过多，就会延长伤口愈合的时间，导致不同程度的肛门狭窄，已成为环状混合痔手术中难以解决的矛盾。PPH吻合器痔上黏膜环切术的出现，使这一矛盾的解决成为一种可能。 资料与方法 2004年6月～2008年6月完成吻合器(PPH)痔切闭术治疗环状混合痔167例，男92例、女75例，年龄17～79岁，平均46.7岁，病程1～40年。 治疗方法：术前做好清洁灌肠，以免术中牵拉刺激肠道，导致术中肠内容物涌人术野。患者取左侧卧位，骶麻成功下，常规消毒肛门及会阴部，同时消毒肛管，扩张肛门达到能容4～5指。根据中华医学会外科学分会暂行操作规范。采用易莲牌PPH管型吻合器。将脱出的痔核还纳观查后，用4～6把组织钳牵拉痔核充分暴露。在齿状线上1.5～2cm处采用普利灵2～0号线于黏膜下略带黏膜下肌层进行荷包缝合，确认缝合无遗漏。注意牵拉的部位缝线低一点，没牵拉的地方高一点。两钳之间形成一条弧线，针在两钳之间作与齿状线平行的弧线行走，进针出针都应该在钳相应的上方。将PPH吻合器(HCS33)旋转到最大并置入荷包缝合中，其头端必须伸人至荷包缝合线的上方，拉紧荷包线后打结。用配套的带线器通过PPH吻合器侧孔将荷包线拉出，适当牵引结扎线拉紧缝线。使荷包处的黏膜及部分肌层一并进入吻合器管内。立即将吻合器旋紧，使进入吻合器口的黏膜与部分肌层被固定，不易滑脱。击发吻合器后，保持关闭状态约1分钟。打开吻合器，轻轻退出，如果吻合环部位有活动性出血，可采取1号丝线于出血点处“8”字缝合止血，检查其他部位，松弛情况及外痔回缩的情况。 手术完毕肛内置太宁栓，直肠腔内填人少许凡士林纱条。取出吻合器管内被切下组织，检查切除的黏膜宽度及完整性。 结果 本组手术时间15～25分钟，平均20分钟，住院1～3天。切除组织宽度均在2cm左右，黏膜均完整，呈环状。所有患者术后24～48小时排便，3例术后肛门内有轻度刺痛，给予一般镇痛剂治疗。10例小便困难，热敷后6例消失，4例行一次性导尿，症状消失。6例渗血量稍多，给予凝胶止血海绵云南白药压迫后血止症消。常规抗生素应用3～4天，复诊4次，随访最长4年，未见突出物再脱出现象，全部治愈。 讨论 Thomson的肛垫下移学说随着PPH的广泛开展，引起国内外肛肠学界的广泛重视和关注，Thomson认为，人体的肛垫是位于齿状线上1.5～2.0cm。紧贴内括约肌内侧的环状移行带(ATZ)。临床实践证明：重度痔病是病理性肥大的ATZ向上下延伸脱出，是不可恢复的，应作处理。如果切除部分多余的组织，降低肛内的压力，既消除了痔的症状，又保证了肛垫的正常的精细控便功能不受影响。 Bayless曾尖锐地抨击痔完全切除等手术过度治疗的错误倾向，指出痔手术治疗应符合微创化，简约化的发展趋势。我们认为：吻合器痔切闭术的适应症应该定位在对重度脱出性痔、直肠黏膜内脱垂的治疗，要点是脱出，特别是环状脱出。因为只有脱出才有上提的必要，否则张力过大容易导致吻合口的裂开。 吻合器PPH痔切闭术中术者心中始终应该有一个平面。针在两钳之间作与齿线平行的弧线行走，进出针都应该在钳相应的上方。由于痔的大小不一，术中注意要避开大的、有糜烂的痔上钳，以免钳夹牵拉和进出针时引起损伤出血。荷包的高度在1.5～2.0cm，深度在黏膜下层，也就是内括约肌的表面。没痔的、小的部位浅一点，有痔的、大的部位深一点。在缝合女性前壁时候要特别注意会阴体。 吻合器PPH痔切闭术的关键步骤是荷包缝合定位在齿状线上1.5～2.0cm处，吻合口在齿状线上0.5～2.0cm处，吻合口距离齿线愈近，术后的痔块回缩愈明显。 经过对167例患者临床观察，我们认为：在临床操作中，完全保留痔组织(即肛垫)的PPH是不实际的。有些外痔也是病理性