多发性肌炎及皮肌炎中医辨证思路探析.docVIP

多发性肌炎及皮肌炎中医辨证思路探析关键词 多发性肌炎 皮肌炎 辨证论治?? 多发性肌炎（polymyositis，PM）和皮肌炎（dermatomyositis，DM）是一组主要累及横纹肌，呈慢性非化脓性炎症改变伴肌无力为特征的自身免疫性结缔组织疾病，以肌肉酸痛、麻木不仁、四肢沉重、甚至肌肉萎缩为其特征。前者仅有肌肉病变而无皮肤损害，后者常具有特征性皮肤表现。本病较为少见，女性发病多于男性，男女比例约为1∶2。据欧美国家报道，在16岁以下儿童中患病率为1．9/106。本病在祖国医学中没有相应的病名，根据其病因病机及临床表现，类似于“痿证”、“痹证”等范畴。本病较为复杂，临床属难治之症，中医药治疗有一定的优势。根据疾病自身发展演变规律，本病的辨证论治思路有一定的共性可循，因此总结疾病的辨证思路，对加深本病的认识，提高疗效，都不无益处。? 1 识标本，虚实为纲? 本病的基本病机是正虚为本，邪实为标。《灵枢#8226;百病始生》曰：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人……此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”正所谓“正气存内，邪不可干”；“邪之所凑，其气必虚”。人体正气不足，腠理不固，使风寒湿热之邪趁虚而入，故《灵枢#8226;五变》曰：“粗理而肉不坚者，善病痹”。《济生方#8226;痹》指出：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也”。? 不仅腠理空虚容易招致外邪，情志失常、先后天不足等因素亦可引发本病，如《素问#8226;痿论》云：“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿。”《景岳全书#8226;杂证谟》云：“痿证之义……元气败伤则精虚不能灌溉，血虚不能营养者亦不少矣。”《难经》曰：“四季脾旺不受邪”，脾气充足，邪不易入侵；脾胃素虚之人，或饮食失节，或劳倦内伤，或外受寒湿之邪，均可导致脾胃虚弱，运化失司，痰浊内生，气机不利；脾虚还可使气血生化乏源，肌肉不丰，四肢关节失养；久则气血亏虚，筋骨血脉失去调养，营卫失于调和，风寒湿热之邪乘虚而入，着于筋脉则发风湿痹病，故脾胃虚弱，气血亏虚，痰浊内生是本病的重要病机。现代研究也表明遗传因素在炎症性肌病发病中的重要作用，几乎50%DM/PM患者具有HLA-DR3基因表型，且总是与HLA-B8基因相关，并且最常见于抗Jo-1抗体阳性患者 [1]。? 本病所感受之邪，多为风寒湿热之邪，尤以湿邪为多见。《素问#8226;生气通天论》云：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋?短，小筋弛长，?短为拘，弛长为痿。”《素问#8226;痿证》曰：“有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿。”《素问#8226;长刺节论》云：“病在肌肤，肌肤尽痛，名曰肌痹，伤于寒湿。”《诸病源候论》说：“人腠理虚者，则由风湿气伤之，搏于血气，血气不行则不宣，真邪相击，在于肌肉之间，故其肌肤尽痛。然诸阳之经，宣行阳气，通于身体，风湿之气客于肌肤，初始为痹。”本病病位在脾，脾主四肢肌肉，而脾为阳土，喜燥恶湿，若四肢肌肉发生病变，则内应于脾，正如《素问#8226;痹论》所言：“肌痹不已，复感于邪，内舍于脾。”湿邪阻滞经络，不通则痛，且湿性粘滞，故病情反复，缠绵难愈。湿邪又多与风寒或风热之邪相兼侵袭人体，故本病常见关节肌肉游走性疼痛，痛处不定。偏于热者，则多见皮疹、红斑；偏于寒者，则多见肌肉麻木，喜温喜按，得温则舒。然而本病多见面部等其他部位伴发皮疹，为感受热毒所致，《金匮要略#8226;百合狐惑阴阳毒病脉证治》曰：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦文。”阳热之毒侵袭人体，气营两燔，蕴于肌肤，而见面红赤发斑，或见发热、烦躁，肌肉皮肤肿胀等证。? 现代研究表明：病毒感染，特别是小核糖核酸病毒已被认为可能是肌炎发病的原因。在一些肌炎患者发现与Coxsackie Aq病毒有关，在儿童DM/PM患者中，已发现其发病与先前的Coxsackie B病毒感染有明显关系，并已发现抗Coxsackie病毒滴度增高[1]。? 2 辨缓急，攻补分治? 本病常呈急性发作与慢性缓解交替出现，且病情反复，因此，辨疾病所在时期、阶段对本病的辨证治疗有一定帮助[2]。? 发作期：若热毒炽盛，蕴积肌肤，在面部特别是上眼睑发生紫红色斑，逐渐弥漫地向前额、颧颊、耳前、颈和上胸部V字区等扩展，头皮和耳后部亦可累及，四肢近端肌肉酸痛无力，严重者可出现吞咽、呼吸困难等其他一派热毒炽盛之象；若外感风寒、寒湿之证，则可见黯红色斑疹，四肢无力抬举而伴有酸痛，四肢末端遇冷则见发白发紫之象和其他寒湿侵袭之证。因此，急性发作期以辨邪之性质为要，治疗以祛邪为主，邪去则正安[3]。? 缓解期：以脏腑精气亏虚为多见，常累及肝脾肾等脏，而兼见痰瘀等其他兼证。脾肾阳虚或气虚则多见四肢抬举无力，面色