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实施三级质量控制提高护理文书书写质量体会作者单位：510060 广州市中山大学肿瘤医院 通讯作者：冯惠霞 【关键词】 质量控制； 护理文书； 质量； 体会 护理文书是护士及其相关人员在临床护理活动过程中，对患者病情、医疗护理过程和护士行为的记录，能客观反映患者住院期间的病情发展、动态变化和医疗护理过程，因而一直是医护人员确立医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据，并成为医疗护理团队内部各班次、各成员之间传达、传递患者信息的重要媒介。即护理文书书写是关于质量控制、法律依据、科研、教育、效益评估的一项重要工作［1］。要求做到客观、真实、准确、及时、完整。本科从2009年6月始对原实行的二级质控进行改进，实行三级质控，旨在提高护理文书书写质量，进一步提升护理质量，避免因护理文书缺陷造成的医疗纠纷。现报告如下。 1 方法 1.1 二级质量控制 病区床位46张，护士11名。病区任命一名主管护理师为总质控员，负责运行中病历、出院病历的督查。下设2名责任组长，负责本组运行中病历质量的质控。质控时发现常出现的问题有：文书书写欠及时、欠规范、未体现病情动态的观察。内容未充分体现专科护理的特点，发现缺陷改进不及时等。 1.2 三级质量控制 把质控前移，质控的内容和要求等方面均进行改进，进一步细化，落实到人。有效地解决二级质控时护理文书质控存在的问题。 1.2.1 建立完善的病区护理质控体系 病区所有护士均为护理质控员，一级质控为责任护士，二级质控为护理组长，三级质控为专科护士或护士长。质控内容包括护理文书质控、健康知识宣教效果、功能锻炼指导的效果、用药指导效果、专科护理质量评价等。 1.2.2 职责分明，落实到人 病区选拔护理组长2名，先有护理部统一制定选拔的条件，要求大专、护理师以上，在本专科工作三年以上，专业知识扎实，工作认真负责，有一定的组织管理能力。然后自荐，护理部筛选，科室由医生组、护士组评选，科内组织专业知识考核，综合评价后选出。护理组长对本组床位护士负责的运行病历质控情况进行督查指导，完成本组出院病历的质控。每组下设护士3～4人，根据个人能力每人分管6～8张病床，并完成所管床位包括文书在内的所有质控内容。护士长随查质控的效果，并对组长质控后的危重、死亡患者病历进行再次质控，以保证病历的质量也可以对组长起到指导作用。排班时原则上床位护士白天在所在组上班，当天分管床位的护士负责质控没上班的护士的床位的病历，组长休息时其质控任务由护长安排的代组长完成。 1.2.3 为了改变以往护理文书书写内容单一，回顾性小结记录和专业指导不强等弊端，根据广东省卫生厅《临床护理书写规范》的要求，从2009年6月份起实施新的护理记录单，以实时表格式的动态记录方式，达到准确反映患者的病情变化和突出专科特点的要求［2］。推荐使用的护理表格包括各科通用表格：首次护理记录单、病房护理交班志、护理记录单（分内科、外科、放疗科）选用的专科单：疼痛护理单、压疮风险护理单、压疮（伤口）护理单、压疮报告单、吞咽护理单、排痰护理单、跌倒护理单、输血安全护理单、深静脉置管知情同意单、PICC置管护理单、深静脉置管维护单、PICC健康教育单、皮瓣移植血运观察单，引流管（T管）护理单、造口护理单、造口自护单等。专科护理单中有评估的项目以及相对应的护理措施，护士在上面打√即可，减少了书写的时间，并能给与护士指引。 1.2.4 充分发挥护士长管理职能，加强督促检查 护士长每周进行1～2次抽查。及时发现质控中存在的问题，及时反馈，及时整改，对疑难问题及时予以解答。 1.2.5 文书质控重点 质控的重点放在护理文书书写的正确性，病情评估的真实性，各种客观记录的及时性和准确性，护理措施记录的完整性，护理效果评价的动态性及是否体现专科护理的特点。要求实时记录，认真落实规范要求，加强与强化护理记录内涵。 1.2.6 应用护理文书环节指控本，完善病区护理文书质量控制体系 病区设置了护理文书环节质控本，要求指控者及时发现，及时登记，落实到人。质控者将发现的问题按规范记录，包括质控时间、指控者签名、发现的问题、文书的具体页码、书写人的姓名，便于整改。护士习惯每天在上班第一时间翻阅护理文书环节指控本，及时整改，修改后在本子上签名。管床护士和护理组长对自己所管病历督查质控每周至少要有两次具体记录。护士长可根据记录本上的内容了解管床护士及护理组长质控的完成情况，还可通过抽查病历，检查质控的效果，了解各级护士履行职责的情况［3］。 1.2.7 PACD循环法的运用 护士每日按三级质控要求进行质控工作，发现缺陷进行整改。护士长每月对运行中病历和出院病历中存在的问题进行整改、归类，结合护理部质量督查反馈的问题，在月底的护理