带状疱疹及带状疱疹后神经痛硬膜外阻滞治疗.docVIP

带状疱疹及带状疱疹后神经痛硬膜外阻滞治疗资料与方法? 一般资料：带状疱疹（HZ）患者50例，男32例，女18例，年龄46~75岁，病程2天~3个月。均为单侧发病，病变位于胸腰部。病变部位仅有红丘疹而未出现疱疹者18例，出疱疹并有破溃者32例。并发带状疱疹后神经痛患者20例，均为针刺样、刀割样、烧灼样疼痛为主，治疗前VAS评为8~10分。50例患者中住院治疗30例。? 方法：50例病人根据病变部位，选择相应的椎间隙行硬膜外穿刺，向头置管4~5cm固定。首次注入0.4%罗派卡因5ml，地塞米松5mg，维生素B?12500μg混合液，观察10分钟后用微量注射泵由病人自控给药（PCA）。镇痛液采用1%罗派卡因20ml，吗啡10mg，维生素B?120.5mg（HZ病人加三氮唑核苷100mg，地塞米松15mg）加入生理盐水至100ml。PCA泵为英国Grasdby3300泵，PCA给药方法：每次1ml，锁定时间20分钟，4小时限量为12ml。以患者疼痛减轻或消失和睡眠改善为成功，HZ病人一般持续7~12天，PHN患者根据需要最长可达20天。? 硬膜外阻滞镇痛期间配合全身抗病毒治疗，HZ病人争取尽早抗病毒治疗。分析我们治疗的病例，在皮疹出现72小时内给药效果最好。选用阿昔洛韦口服或静脉点滴，疗程7天。? 局部创面处理：保持创面清洁干燥，5%利多卡因无纺贴剂局部应用。? 结 果? 本组50例患者，治疗后VAS评分均下降至2分以下。病程越短疗效越好，发病1个月者，治疗后疼痛消失快，效果优，治疗时间短，平均 10天左右。发病时间1~3个月的患者，治疗后疼痛消失慢， 14例患者中4例疼痛消失不彻底，VAS评分1~2分。且治疗时间长，平均14天，最长20天。? 38例出疹或破溃者，治疗后创面干燥，无红色丘疹出现，原有疱疹消退、结痂并大部分痂皮脱落，创面短时间内遗留皮肤色素，HZ患者未进展至PHN。本组无并发症及明显不良反应。? 讨 论? 带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性炎症性皮肤病，对此病毒免疫力的儿童被感染后，发生水痘。部分患者被感染后成为带病毒者而不发生症状。由于病毒具有亲神经性，感染后可长期潜伏于脊髓神经后根神经节的神经元内，当机体抵抗力下降后，病毒活动繁殖而激发带状疱疹。? 主要特点为簇集水泡，沿一侧周围神经作群集带状分布，伴有明显神经痛。初次感染表现为水痘，以后病毒可长期潜伏在脊髓后根神经节，免疫功能减弱可诱发水痘带状疱疹病毒可再度活动，生长繁殖，沿周围神经波及皮肤，发生带状疱疹。? 带状疱疹好发年龄中老年居多。长期服用类固醇皮质激素或免疫抑制剂者多见。病程一般为半个月左右。好发部位肋间神经及三叉神经可支配的皮肤区域。皮疹特点潮红斑的基础上出现群集的丘疹、水疱，粟粒至绿豆大小，疱液清亮，严重时可呈血性，或坏死溃疡。皮疹单侧分布呈带状为该病的特点。自觉症状自觉疼痛，剧烈难忍。疼痛可发生在皮疹出现前，表现为感觉过敏，轻触诱发疼痛。疼痛常持续至皮疹完全消退后，有时可持续数月之久。皮疹初起为皮肤发红，随之出现簇集成群的绿豆大小丘疹，1～2天后迅速演变成为水疱，水疱沿神经近端发展排列呈带状，数天后，疱壁松弛，疱液混浊，而后逐渐吸收、干痼。愈后遗留暂时性的红斑或色素沉着。? 需注意的问题：①大多数人在儿童时期会感染水痘-带状疱疹病毒，但只有一部分出现水痘的临床表现，还有很多人感染后无症状或症状很轻微而被忽视；②初次感染后人体产生持久免疫力，很少再患水痘，但特异免疫力不能清除神经节中潜伏的病毒，故不能阻止带状疱疹的发生；③带状疱疹的发生是由于机体免疫力下降，其诱因有很多，如感冒、过劳、某些传染病、恶性肿瘤、艾滋病、系统性红斑狼疮、放射治疗、烧伤以及使用某些药物(如免疫抑制剂及肾上腺皮质激素、锑剂、砷剂等)。可见，在人的一生中可先后患水痘或带状疱疹，也可只发生其中一种，或虽感染病毒而无任何表现。? 理论上讲，在带状疱疹患者的水疱液中有病毒，如果对本病毒无免疫力的儿童接触了疱液会被感染发生水痘，但这种机会比较少。成年人则大多具有免疫力，故即使接触也不会发病。所以，带状疱疹不会在人群中引起流行。带状疱疹患者也不需要特殊隔离，但应避免与儿童密切接触。? 带状疱疹是较难治的顽症之一，尽早神经阻滞，不仅能有效地消除疼痛，加速疱疹结痂，缩短疗程，而且对减少PHN的发生有显著作用［1］。硬膜外置管接注射泵（PCA）可减少多次硬膜外穿刺所造成的损伤和痛苦，并且病人可根据疼痛程度自行调节药物用量。硬膜外阻滞操作选有经验的麻醉医师，长时间阻滞者每周消毒穿刺部位，更换敷料并固定导管，防止脱落和并发症的发生。阻滞用药罗派卡因是一种新型酰胺类局麻药与布比卡因同族，具有低心脏毒性和低中枢神