平阳霉素合碘油乳剂介入治疗肝海绵状血管瘤临床应用.docVIP

平阳霉素合碘油乳剂介入治疗肝海绵状血管瘤临床应用资料和方法 我科自2000年7月～2005年12月共收治肝海绵状血管瘤（CHL）患者23例，其中男9例，女14例，年龄35～63岁，平均47岁。15例有不同程度肝区不适，腹胀、腹痛，肝区包块等临床症状，8例无明显临床症状，在B超、CT检查时偶然发现；肝功能轻度异常3例，23例患者AFP均为阴性。肿瘤分布：肝左叶6例，右叶12例，两叶分布5例；单发16例，多发7例；肿瘤直径5.3～21cm，≥10cm8例。DSA造影证实20例患者肿瘤由肝动脉供血，1例由胃左动脉供血，2例由肠系膜上动脉供血，所有病例均经B超、CT扫描或DSA造影确诊。 栓塞材料：平阳霉素（PYM）8～24mg,超液化碘油5～20ml,PYM与碘化油比例为1mg∶1ml，自制1mm×1mm×1mm明胶海绵颗粒。 介入治疗方法：采用Seldinger法由右侧股动脉穿刺插管行选择性腹腔动脉、肝左、右动脉或肠系膜上动脉造影，了解血管瘤部位、数目、大小以及主要供血动脉，造影证实后，将导管超选择至CHL供血动脉，导管头端尽量进入瘤体或瘤体近端，如普通导管不能选插至肿瘤供血动脉，可用微导管，再次造影,确诊无误并无重要侧支循环后，先经导管推注利多卡因5～10ml,然后在电视监视下缓慢推注平阳霉素碘油乳剂,栓塞剂用量与血管瘤直径之比约为1∶1。造影发现动-静脉瘘时，先用明胶海绵堵塞瘘口，再行CHL栓塞治疗。若瘘口堵塞不满意，应放弃介入治疗。CHL巨大、多支供血，病人年龄60岁时可分次栓塞治疗［2］，减少栓塞后疼痛不适，术后发热等不良反应。 结 果 血管造影表现：术前DSA造影,其中20例患者肿瘤由肝动脉供血,1例由胃左动脉供血,2例由肠系膜上动脉供血。供血动脉无或轻度增粗以及受压改变,动脉期表现为点状、片状对比剂浓染，呈“小棉团”征及“树上挂果”征,持续20秒或更长时间,呈典型的“早出晚归”征,动-静脉瘘2例。 疗效观察：临床症状完全消失19例，缓解3例，无明显变化1例。术后6～24个月分别采用CT、B超随访，经1～3次介入治疗，瘤体碘油沉积满意，瘤体明显缩小，18例瘤体缩小大于50%，5例小于50%。 术后反应及并发症：本组12例术后出现不同程度的右上腹胀痛和烧灼感,4例出现恶心,呕吐,5例出现低热(38℃),3例肝功能轻度异常,经积极保肝、抗感染等对症治疗后恢复正常。1例为多发性CHL，肝左、右叶各一，术后上腹部剑突下疼痛，皮肤变红，范围约10cm×10cm,12小时后局部腹壁肿胀、隆起,考虑肝动脉小分支与腹壁动脉分支有异常吻合，异位栓塞所致，经对症治疗3天后疼痛缓解,7天水肿消失；无1例胆管毁损。 讨 论 CHL发病率为4%～7%，其中50%～70%无临床症状［１］。平阳霉素是通过抑制DNA的合成,切除DNA链［3］而破坏CHL的异常血管内皮细胞,使其发生变性、坏死、塌陷、血栓形成、纤维化，由于药物局部高浓度、高渗状态，导致血管内皮无菌性炎症，继发内膜增厚，管腔缩小［4］，而达到治疗目的。超液化碘油作为不透X线的载体，其流动性好，具有填塞瘤体血窦，便于影像监视下释放和判断栓塞效果。明胶海绵微颗粒无明显不良反应，取材方便，用于供血丰富且窦腔较大血管瘤及周围血管栓塞，使瘤体内血窦压力降低，有利于平阳霉素碘油乳剂沉积，达到长期渐近性闭塞血管的效果，术后反应亦较轻。 适应证：①CHL病变巨大(大于5cm)并有继续增大趋势；②瘤体破裂导致腹腔出血或瘤体位于肝包膜下有潜在出血可能者；③肿瘤较大，引起肝包膜下紧张导致疼痛或邻近器官受压移位，引起明显症状；④肿瘤位于肝门部或大血管周围，手术切除有较大风险者；⑤年龄大或身体状况较差，无法耐受手术者；⑥手术切除前动脉栓塞治疗减少术中出血。 近期有人报道73%CHL病人存在动-静脉瘘，本组造影发现2例动-静脉瘘，先用明胶海绵微颗粒栓塞瘘口，然后再推注混合乳剂；1例肝动脉小分支与腹壁动脉分支吻合，在造影时未发现，实属少见。 并发症预防：①插管手法要轻柔,防止血管痉挛、血管内膜损伤、导管进入血管夹层、血栓形成导致介入手术失败。②超选导管必须到位：导管应尽量选择性插到CHL供血动脉，RH导管超选择有困难，可使用微导管，反复插管不能超选到供血动脉或严重动-静脉瘘不宜介入治疗。③栓塞剂推注速度及用量：CHL血流动力学与肝细胞癌不同,没有肝细胞癌时出现的增粗、扭曲的肿瘤血管，也没有因肿瘤动脉的压力比正常血管低而出现盗血现象，和原发性肝癌相比，CHL介入栓塞时，栓塞剂更容易到达正常肝组织，造成肝脏损害和胆道毁损，因此，术中应在X线透视下缓慢、少量、间歇推注栓塞剂，一般不超过0.5ml/秒,观察流速缓慢、逐渐停顿时应停止注射,避免反流。栓塞