张永华辨治慢性乙型肝炎临床经验.docVIP

张永华辨治慢性乙型肝炎临床经验摘要 张永华认为慢性乙型肝炎以湿热疫毒为标，肝脾肾气血亏虚为本。湿毒瘀滞是其基本病理变化，贯穿疾病始终。诊治强调中西并重，分期论治，个体化诊疗。临证时予清热解毒、化瘀除湿法治疗；重视调理脾胃，顾护胃气；用药轻灵，疗效颇佳。 关键词 慢性乙型肝炎 名医经验 张永华 张永华主任中医师，业医二十余年，长期从事脾胃肝胆病的临床教学工作，对慢性肝病、肝硬化的治疗具有独到的见解，疗效显著。笔者有幸跟师侍诊，获益良多。今将张师治疗慢性乙型肝炎的经验简要介绍如下。 1 审证求因，注重病证结合 张师提出治疗慢性乙型肝炎（以下简称慢性乙肝）不能用西医学的思维方式，以单方或清热解毒药的堆砌来进行所谓抗病毒治疗；中医治疗慢性乙肝的优势在于针对患者不同的体质、疾病的不同阶段、疾病的不同临床表现进行辨证论治。 张师认为慢性乙肝属《金匮要略》 “肝着”病范畴，本虚标实，虚实夹杂。以湿热疫毒为标，肝脾肾气血亏虚为本，发病取决于疫毒与人体正气相互作用的状态。张师潜心研究本病多年，总结该病病位虽在肝，但与脾、肾关系密切；湿、毒、瘀、滞是其基本病理，贯穿疾病始终。 张师临证时注重病证结合，他指出有些慢性乙肝患者可以没有任何症状，属于中医“无病可辨”范畴，此时应该结合现代医学手段动态观察乙肝DNA定量、肝脏生化及乙肝两对半的变化，具体问题具体分析，才能切中病机，准确辨证。通过多年的经验积累，提出中西医结合治疗的路径和策略，认为慢性乙肝分轻、中、重度，轻度乙肝可以单用中药；中度乙肝可以先用中药，若效果不佳，宜加用西医抗病毒药；重度乙肝需中西药物并用。但是，中西药物并用不是中药和西药的简单叠加，而要有机结合。在联合西医抗病毒药治疗时，中医治疗策略应作改变，因该类药有类似清热解毒之功，然无扶正之效，故中西联用时，中医治疗在辨证施治前提下应注重扶正，这与单纯中医治疗有较大不同。在该思路的指导下，慢性乙肝的治疗效果明显提高，一定程度上克服了单纯西医治疗HBeAg抗原转换率低、病毒易变异、停药后极易反跳等缺点。 2 分期论治，强调个体化诊疗 个体化诊疗即突出个性化特征的临床诊断及与之相应的个性化治疗［1］。张师认为中医药学的辨证论治就是一种典型的“个体化诊疗”方法。中医在诊治过程中将其重点放在对个性特征的辨析上。人体个性特征是由于人体形体结构的状况、心理状况以及体质等因素所构成的，个性特征的不同是绝对的，因而决定了以具体证候为起点的辨证论治过程的个性化也是绝对的。张师指出中医药治疗慢性乙肝目的就是在于保持人体的平衡状态，维持人体健康的生命活动，重在个体化综合防治，整体调节，分期论治。这符合现代医学“社会―生物―心理医学模式的要求”，也是患者对治疗质量的高层次追求。 张师强调分期论治慢性乙肝：早期湿热壅盛，困阻中焦；后期脾虚肝郁，湿热未尽，瘀血阻络；病久及肾，故晚期可见肝肾亏虚，气虚血瘀之象。张师在临床诊疗过程中，强调立法处方应因人、因时、因地制宜，针对不同的患者施以情志、饮食、季节等个体化调摄处方。具体论述如下。 早期：湿热壅盛，困阻中焦。湿热疫毒由外入内，蕴结肝胆，肝络失和，胆不疏泄，故胁痛口苦；湿热中阻，升降失职则见胸闷纳呆，恶心呕吐；湿热交蒸，胆汁不循常道而外溢肌肤可见目黄、身黄、小便黄；舌苔黄腻、脉弦滑数为肝胆湿热之象。临床用药以垂盆草、茵陈、栀子、厚朴、苍术、陈皮、茯苓、生甘草为基本方，加用健脾助运之品如薏苡仁、泽泻等。 后期：脾虚肝郁，湿热未尽，瘀阻脉络。湿热未尽，日久伤脾，加之情志抑郁，土虚木乘，故见胁痛以胀痛为主，饮食减少，嗳气频作；气滞则血瘀，瘀血停着痹阻脉络，故时见胁痛如针刺，久则渐成积聚，化生变证。临床用药疏肝健脾、活血化瘀为主，佐清热化湿为法。以柴胡、郁金、枳壳、赤芍、白芍、黄芪、党参、白术、茯苓、炒薏苡仁、炙甘草、穿山甲、藏红花、桃仁为基本方加减治疗。 晚期：肝肾亏虚，气虚血瘀。病久由肝及肾，肝肾亏虚，失其所养，可见胁肋隐痛，面色晦黯，双目干涩，神疲乏力；气虚运血无力，瘀阻脉络，舌淡紫无苔，脉细数无力。病至此时，临床用药不可一味攻伐，而须以补为主，少佐祛邪之品。以熟地、山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、枸杞子、女贞子、旱莲草为基本方，合用鳖甲煎丸。 3 重视调理脾胃，顾护胃气 张师指出，慢性乙肝虽然病位在肝，但与脾胃关系密切。诚如《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。肝藏血，又主疏泄，脾胃主纳运，为气血生化之源。肝所藏之血，赖于脾胃资生，脾胃之升降纳运，又赖于肝气之疏泄。胆禀肝之余气，内藏精汁，精汁即为胆汁，来源于肝，下注于小肠，有促进饮食物消化作用。脾胃健旺，水谷精微不断化生，营血充足，肝血、胆汁才能盈满，疏泄正常；肝胆畅