张玮剿扶同用治疗肝硬化验案二则.docVIP

张玮剿扶同用治疗肝硬化验案二则关键词 扶正祛邪 肝硬化 张玮 医案 吾师张玮学验俱丰,且擅治肝病。现将其剿扶同用治疗肝硬化验案二则介绍如下。 1 肝硬化结节 陈某某,男,56岁。2002年9月20日初诊。患者反复右胁胀痛2月余,伴神疲乏力,胃脘嘈杂,口苦咽干,大便偏干。有乙型肝炎(乙肝)史十余年。舌质红、苔黄,脉弦滑。HBsAg326.7,抗HBe阳性;HBV-DNA1.40×106copies/ml;肝功能正常;B超:肝硬化伴结节增生(右叶20mm×17mm强回声)。西医诊断为乙肝后肝硬化代偿期。中医诊断为胁痛(湿热蕴结证)。治拟清热利湿、活血解毒、软坚散结。张氏化湿方加减:陈皮、柴胡、鸡内金、香附各12g,半夏、鳖甲、炙甘草各6g,茯苓、丹皮、丹参、山药各15g。蛇舌草、岩柏、苦参、虎杖、生龙骨、生牡蛎各30g,穿山甲3g。14剂。10月4日二诊:药后右胁胀痛、口苦减轻,胃脘嘈杂已除,大便畅,但乏力仍有。舌红、苔薄黄,脉弦细。此为湿热被逐,虚象乃现,治拟清热利湿、活血散结,兼以扶正,上方改苦参、虎杖各15g,加太子参12g,白术、白芍、石斛各15g。再进30剂。11月3日三诊:右胁胀痛、口苦咽干已除,但仍有乏力、腰酸。舌淡红、苔薄白,以六味地黄汤加减:生地、丹皮、丹参、赤芍、泽泻、山萸肉、怀山药、仙灵脾、桑寄生、怀牛膝、蛇舌草、苦参、虎杖、白扁豆衣各15g,杜仲、川断各9g,生龙骨、生牡蛎各30g,鳖甲、炙甘草各6g。以上方随症加减治疗5年,患者右胁胀痛未作,余症均除。查HBV-DNA4.48×103copies/ml,B超:慢性肝损伤,肝硬化结节消失。 按:张师根据邪正消长的病理规律,治疗分祛邪为主、扶正祛邪并重、扶正为主兼以祛邪。先以二陈汤为基础方,重用蛇舌草、岩柏、苦参、虎杖清热利湿,柴胡、香附、丹皮、丹参理气活血,生龙骨、生牡蛎、穿山甲、鳖甲软坚散结,山药、鸡内金调和脾胃;二诊时减轻清热药的量,加用太子参、白术、白芍、石斛等益气养阴之品;三诊时患者湿热之象消散,但有乏力、腰酸,故治以扶正为主,方用六味地黄汤加仙灵脾、桑寄生、怀牛膝、杜仲、川断等益肾之品,辅以蛇舌草、苦参、虎杖清热解毒,全方共奏养阴扶正,辅以祛邪之功。治疗中重视顾护脾胃,灵活运用白术、山药、鸡内金、白扁豆衣等平和之药,做到攻伐之药不伤正,补益之药不恋邪,使脾升胃降,气血生化有源。此外,肝失疏泄,久之由气及血,血行不畅,脉络瘀阻而成瘀血之证。张师常选用丹参、丹皮等平和之药以及穿山甲、鳖甲等血肉有情之品。诸药同用,而收佳效。 2 肝硬化失代偿合并非霍奇金淋巴瘤 史某某,男,62岁。2007年9月12日初诊。患者40年前曾患急性肝炎,治疗后肝功能稳定。2005年12月发现患非霍奇金淋巴瘤,外院进行CHOP化疗加中药治疗,病情控制良好。2007年2月出现反复腹胀,目黄,小便黄。肝功能检查:丙氨酸氨基转移酶644U/L,天冬氨酸氨基转移酶359U/L,总胆红素131.6mmol/L,乙肝三系检查为大三阳,HBV-DNA3.54×107copies/ml。B超:肝硬化失代偿,脾大,大量腹水。服用恩替卡韦2个月后肝功能恢复正常,血清HBV-DNA转阴,但西药常规利尿治疗半年,腹水持续不退。诊见腹胀明显,纳差,大便欠畅,精神萎软,面色萎黄。查体:颈前、腹股沟下可及数枚肿大淋巴结,直径均1cm,质中,部分融合,边界清楚,活动可;腹大如鼓,叩诊呈鼓音,移动性浊音+,双下肢压迹++。舌质淡红、苔薄白,脉弦。B超:肝脏包膜锯齿状,肝内回声增粗,血管纹理不清晰,门脉12mm,脾脏128mm×40mm,侧腹水121mm。淋巴结B超:左颈前、左腹股沟、腹膜后分别为6mm×7mm、5mm×7mm、8mm×8mm、6mm×8mm等多个淋巴结肿大。西医诊断为乙肝肝硬化失代偿,非霍奇金淋巴瘤I期。中医诊断为鼓胀(气滞湿阻证)、石疽(气郁痰结证)。治拟疏肝理气、化痰利湿。四逆散加味:柴胡、香附、白术、白芍、枳壳、泽泻、车前子、车前草、猪苓、茯苓、怀山药、白扁豆衣、仙鹤草、生谷麦、生麦芽、夏枯草、海藻、石见穿各15g,淡竹叶9g,大腹皮、当归各12g,玉米须30g,甘草6g。30剂。双氢克尿噻25mg,每日3次,口服;安体舒通20mg,每日3次,口服。续用恩替卡韦。10月10日二诊:患者面色欠华,自觉腹痛、乏力,大便欠畅。舌质淡红、苔薄白,脉弦细。此为利水伤阴、津亏肠燥、肝络不和,治拟行气利湿散结,兼以养阴润肠通络。上方去枳壳,加枳实、怀牛膝、桑寄生各15g,火麻仁、生地各20g。续服30剂。续服利尿剂。12月11日三诊:患者精神好转,腹胀减轻。舌质淡红、苔薄白,脉弦细。肝功能已正常。B超:肝硬化腹水(55mm)。此为水湿之邪被逐,虚象乃现,治拟补脾行