急性有机磷中毒254例临床研究.doc

急性有机磷中毒254例临床研究资料与方法 本254组例，其中0～20岁有35人，21～30岁有103人，31～40岁有67人，41岁以上有49人，共存活了249例，存活率为98.0％。存活的249例中有118例入院时属重症；死亡的5例，入院时全属重症。我们对影响抢救存活率的多因素做了统计学处理。 结 果 结果如表1。 分析：根据统计学检验结果不难看出：毒物吸入量的大小是影响抢救存活率的关键因素，有自杀企图的、空腹摄入的大多是由于摄入量大，消化道吸收快而中毒急剧，程度深，所导致的并发症多，常致使抢救无效而死亡。本组由于低龄组多属有自杀企图的摄入量多，高龄组多属生产中毒，由呼吸道及皮肤摄入量一般较少，临床症状较轻，故低龄组的存活率比高龄组低。至于治疗的及时与否在本组病例中，统计学检验无显著性差异，主要是由于前者多数毒量大，症状凶险，因而送治较早，但因毒量大达到“阿托品化”的时间过长，并发症多，故存活率无明显提高。本组死亡都在24小时以内。 讨 论 彻底清除毒物。目的是阻断毒物的在吸收，此乃成败的第一关键。洗胃，特别是经口摄入量大者，若不彻底洗胃，常难抢救成功。①洗胃液最好选用20％碳酸氢钠溶液(敌百虫忌用)，或1∶5000的高锰酸钾溶液(对硫磷忌用)；②吞服洗胃液后催吐之法弊端较多，不宜采用；③重症服毒即使24小时仍应洗胃；④常规洗胃后宜保留胃管12～24小时且反复灌洗，目的是清除被吸收后又经胃肠道排泌出来的毒物；⑤对濒死者先用足量的解毒药，待情况稍可即予以洗胃；⑥洗胃动作应轻柔，特别是对于昏迷或因烦躁而不易配合的病人，应注意胃管插入部位是否在胃内，以防误入气管引起窒息，注意插入深度，以防盲目硬插而导致胃穿孔、胃出血等并发症，意识不清的还应减少对咽喉部位的强烈刺激，以防因剧烈的恶心、呕吐而使洗胃液呛入气管导致窒息或吸入性肺炎。本科曾经收治过2例因洗胃导致胃穿孔患者，首例由于临床经验不足，加之洗胃又在外院进行，发现较晚，抢救未抓住时机致抢救无效死亡。第2例由于有了前面血的教训，及时发现并转送外科行胃修补术，术中发现胃大弯侧有一7cm长的裂口，腹腔充满洗胃液，术后积极治疗中毒症状，患者生命才得以获救。导泻：我们主张早期进行，可在洗胃的同时，将导泻药物(最好选用硫酸镁溶液或20％甘露醇溶液)在洗胃完后经胃管直接注入硫酸镁溶液200ml，或20％甘露醇溶液250ml，取得了较好的排毒效果。对经呼吸道及皮肤吸收中毒的患者应及时脱去全部衣物，且反复用肥皂水洗澡。 本组5例死亡者中，未见因阿托品过量致死，重症对阿托品的耐受量很大，常因用量谨慎，致使达到“阿托品化”的时间过长，使肺水肿脑水肿不能及时纠正，而死于呼吸循环衰竭，故剂量应用应因人因时而异。阿托品使用过程中，还应注意严重过量而引发的“阿托品逆反效应”和脑水肿，酸中毒时对“阿托品化”的遮掩现象，以正确断定阿托品使用不足与过量。凡遇到急性期大剂量阿托品使用后迟迟难以达到“阿托品化”假象，除严重中毒以外，应考虑到有阿托品已过量或合并脑水肿等因素存在的可能。本组1例重症敌敌畏中毒患者，口服约200ml，用阿托品6000mg才达“阿托品化”，但由于达到“阿托品化”的时间过长(入院后约12小时)，致使肺水肿、脑水肿不能及时纠正，死于呼吸、循环衰竭，但不排外阿托品过量中毒所致。 综合分析判断是否达“阿托品化”。本组1例重症1059中毒患者，摄入量约100ml，口服后约1小时入院急诊给洗胃后肌注阿托品20mg，入院时呈急性肺水肿状态，由于瞳孔已达4mm，心率103次/分，初看已达”阿托品化”，但由于肺水肿表现明显，呼吸不规，烦躁不安，继续静脉推注阿托品35mg/次，每10分钟给1次，2小时以后患者清醒，呼吸急促，肺水肿症状体征消失，颜面潮红，全身皮肤干燥，后渐减量至痊愈出院。稍经分析：心率快可与肺水肿有关，瞳孔大可与脑水肿有关，且在此之前用20mg阿托品使重症患者达“阿托品化”是不可能的，故综合分析具体问题才能正确判断“阿托品化”。 呼吸衰竭(肺水肿及/或呼吸麻痹)的抢救。本组死亡的5例几乎都死于呼吸衰竭，其中主要原因是中毒程度深，肺水肿不能及时消除。阿托品为抢救主药，同时可用呼吸兴奋剂。脑水肿是致中枢性呼吸麻痹的主要原因，故脱水剂、利尿剂的应用必须准确及时。 胆碱酯酶复能剂的应用。我们主张早期足量，尤以首次可放宽剂量，以氯磷定为例，我们认为首次剂量可用到2~4g/日，重度患者可放大使用量，但不超过10g/日，以静脉或肌肉注射为主。胆碱酯酶复能剂可与阿托品协同作用。由于该复能剂对老化的酶没有复能作用，早期足量使用尤为重要。加之在早期毒物在消化道、皮肤难免有排泌和重吸收，我们主张根据洗胃、导泻的效果，可重复使用，以后可采用静脉滴注，1.0g/日，