手法复位闭合穿针内固定治疗儿童肱骨髁上骨折.docVIP

手法复位闭合穿针内固定治疗儿童肱骨髁上骨折摘 要 目的：总结手法复位闭合穿针内固定治疗儿童肱骨髁上骨折的临床经验和疗效。方法：收治儿童肱骨髁上骨折患儿47例，均采用C型臂下手法复位，经皮克氏针内固定治疗。术后3～4周祛除石膏，4～6周门诊移除克氏针。结果：随访47例，随访时间3～18个月。治疗效果满意，根据Flymenn评分，优35例(74.5%)，良8例(17%)，可4例(8.5%)。结论：采用手法复位闭合经皮内固定治疗儿童肱骨髁上骨折，创伤小、固定可靠、费用低廉、方法简单。 关键词 手法复位 闭合穿针 儿童肱骨髁上骨折 肱骨髁上骨折在儿童肘部骨折中最多见，占肘部骨折的30%～40%［1］，多发于10岁以下儿童，伸直型97.7%，屈曲型2.2%。该类骨折早期若治疗不当易发生Volkmann挛缩畸形，关节功能障碍及肘内翻等并发症。各级医院的临床治疗方法差异较大，因此选择合适的治疗方法对于儿童有较大的意义。2000年4月以来，采用手法复位闭合交叉穿针内固定治疗儿童肱骨髁上骨折患儿47例，疗效满意，现总结如下。 资料与方法 2000年7月～2010年4月收治儿童肱骨髁上骨折患儿47例，男39例，女8例；年龄4～13岁，平均7.5岁；左侧32例，右侧15例。按照Gartland分型法［2］，Ⅱ型19例，Ⅲ型28例；伸直尺偏型25例，伸直桡偏型20例，屈曲型2例。手术均在10天内完成。 手术方法：①根据患儿配合情况选用复合静脉麻醉或基础+臂丛麻醉，麻醉成功后，患儿仰卧位，患肢外展暴露，身体其他部位给予铅衣保护，皮肤常规消毒、铺巾。②将C型臂X线机备好，无菌单包绕机头部分。术者及助手穿铅衣。③根据术前X线片，确定骨折手法复位的方法和步骤。按照先纠正缩短，再纠正旋转移位和侧方移位，最后纠正前后方移位的方法进行复位，并在C臂X线机下检查复位结果，基本达到解剖复位即可。检查正侧位时，旋转C臂机头，不可旋转患肢。④复位满意后，两名手术助手维持牵引，术者于肱骨外上髁确定经皮进针点，在C臂监视下与肱骨干纵轴45°角方向将1.5～2.0克氏针钻入，穿过骨折线并穿透对侧骨皮质约2mm。于肘关节内侧确定进针点，一定要触及尺神经沟，尽量避开尺神经，穿入第2枚克氏针。根据骨折情况及患儿大小，必要时可在外侧再穿入1枚克氏针，克氏针交叉点避开骨折线。屈伸肘关节活动良好，骨折固定满意，将克氏针折弯后留于皮外，无菌敷料包扎。⑤根据患儿肢体肿胀程度，长臂石膏托固定肘关节于90°～120°，不影响患肢静脉循环为佳。⑥术后第2天嘱患儿行手抓握及肩关节活动训练，促进消肿；3～4周根据X线复查情况祛除石膏，屈伸肘关节训练；4～6周可祛除克氏针，并复查肘关节活动情况给予指导，直至外形及功能恢复满意。 结 果 住院3～10天，平均5.5天，47例患儿均得到随访，骨折全部愈合。无尺桡偏或旋转畸形，功能恢复良好；1例出现肘内翻畸形，无功能障碍；无1例出现Volkmann挛缩及肘关节骨化性肌炎。按邱耀元等对肱骨髁上骨折的评判标准［3］：优35例(74.5%)，良8例(17%)，可4例(8.5%)，无差的病例。优良率91.5%，骨折10～12周愈合。 讨 论 肱骨髁上骨折是儿童常见骨折，常伴有严重的并发症。治疗方法一直有争议。常见的并发症包括神经损伤、Volkmann挛缩、肘关节功能障碍、畸形等，损伤本身及治疗方法过程均可引起。 传统治疗方法由手法复位小夹板、石膏外固定、尺骨鹰嘴牵引、切开复位克氏针内固定等，但都有不尽人意之处。单纯手法复位、小夹板或石膏外固定难以达到良好的固定效果，容易发生骨折再移位而导致肘内翻，特别是肿胀较重。同时外固定常需将肘关节至少屈曲110°，使后骨膜形成一个张力带以维持骨折的稳定［4］，但此位置不利于前臂静脉回流，易引起肌间隔综合征，从而导致发展为Volkmann挛缩。尺骨鹰嘴牵引需长期住院，费用高，长时间卧床，患儿不易接受，X线检查困难，不宜对骨折进行评价。切开复位内固定创伤大，术后软组织粘连或骨化肌炎不同程度导致功能障碍，尤其后侧入路。 治疗中体会到应注意以下几个问题：⑴手法复位动作要轻柔，不必为达到解剖复位而反复整复造成血管神经损伤或周围组织损伤，近似解剖复位即可。应遵照肱骨远端无偏移位要完全纠正、矫枉过正、桡偏移位留有余地的原则。闭合复位可接受的标准：①Baumann角恢复；②肱前线通过肱骨小头中心；③内外侧柱有大而牢固的接触［5］。⑵对于肘部肿胀的患儿在内上髁部穿针，一定要摸清尺神经沟，避开尺神经，同时不要在肘关节屈曲位置上穿针，因为屈曲时尺神经前移。⑶早期功能锻炼，促进静脉回流，把肘关节功能影响降到最低。 Swenson1948年首次使用闭合复位经皮穿刺交叉克氏针内固定技术以来