扬州某县级医疗保障体系构建现状探究.docVIP

扬州某县级医疗保障体系构建现状探究该市自1998年全面启动职工医疗保险制度改革以来，逐步加快了医疗保障体系建设的步伐，取得了明显成效。通过实施城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡困难人群医疗救助，从制度上实现了对城乡居民的全面覆盖，参保者的受益面不断扩大，保障程度不断提高。各种保障制度都初步形成了一套有效的运作模式，制度的雏形基本建立。与此同时， 医疗卫生服务体系建设逐步加强、服务条件不断改善、服务能力不断提高，更加适应医疗保障服务需要。然而，该医疗保障体系建设还存在一些不容忽视的问题，制约着医疗保障制度的健康发展。 一、该市医疗保障体系的现状 早在2008年，该市社会保障部门以实现全民医保为目标，积极探索实践，创新创优机制，有效整合职工医保、居民医保、新农合三项医疗保障制度，在全省率先构建了“政策覆盖无盲点，城乡统筹无障碍，转换衔接无缝隙”的一体化全民医疗保障体系。一是统一制度设计。突出“全民医保”理念，打破城乡二元化结构，建立健全制度可选择、险种可转换的衔接机制，确保人人有险可参加，时时待遇有着落，并积极引导城乡居民逐步提高保障层次。二是统一经办职能。按照“机构优化、工作提速、服务提质”的要求，通过归并职能、整合资源、完善服务，实现职工医保、居民医保、新农合一体化管理，参保、缴费、结算一站式服务。三是统一网络平台。全面整合网络资源，开发了包含职工医保、居民医保、新农合三项医疗保障制度，覆盖全市城乡所有居民的医疗保险管理信息系统，实现了医疗费用在定点医院终端的实时结算，有效减轻了参保人员医疗费用垫支负担，转变了老百姓“小病拖、大病扛”的就医观念，增强了“无病早防、有病早治”的健康意识。四是生育保险制度全覆盖。出台了《城镇职工生育保险实施办法》，将覆盖面从企业及其职工，扩展到了机关、事业单位、社会团体等各类单位及其职工。为确保市乡村卫生一体化管理及药品零差率实施，在十二圩办事处土桥村卫生室开通第一家新农合即看即报终端服务。随着这项工作的开展，农村群众在家门口就能享受到便捷优惠的基本医疗服务。为完善城乡一体化医保体系，将原新农合管理科与城镇居民医疗管理科合并为城乡管理科，不仅提高了管理效率，还有利于节约经办管理资源。 2011年末，全市参加城镇职工医疗保险单位1648家，参保人数143492人（灵活就业人员11948人），参加工伤保险单位1146家，参保人数92171人参加生育保险单位1557家，参保人数69053人，参加城镇居民医疗保险10.1万人，参保率98.1%，参加新型农村合作医疗32.48万人，参合率99.85%，全民医保综合覆盖率98.7%。 到目前为止，市政府已经制定颁布了相应的的规章制度及办法。如《市城镇居民医疗保险实施办法（暂行）》《市重点优抚对象医疗保障实施办法》《市城乡医疗救助暂行办法》《市城镇职工生育保险实施办法》，这些法规办法构成了该医疗保障制度的法律依据。 二、医疗保障体系现状分析 （一）制度覆盖还有空档。 目前，仍有部分人员游离在医疗保障制度之外。城镇职工基本医疗保险制度基本覆盖全体企事业单位职工，尚有灵活就业人员、少数私营企业职工未纳入；新型农村合作医疗制度2007年达到了以县(市、区)为单位全覆盖的目标，实际参加新农合的农民占农业人口的99．85％，但仍有少数全家移居不定的农民未参加；城镇居民医疗保险起步较晚， 由于宣传和居民认识等问题，还有近1.9％的居民没有参保，看病贵的问题仍比较突出。 （二）制度“多元结构”。 由于实行不同身份的人群有不同的医保政策，不仅参保缴费标准、财政补贴标准不同，报销比例、审批项目等医疗待遇标准也有区分，人为地将人群分割成几部分，造成了新的城乡二元结构，不利于社会公平的实现城乡居民医疗保障制度设计上的多元性，使城乡居民看病就医的可选择性也受到限制， 相对富裕的农民不能加入城镇居民基本医疗保险制度，一些低收入的城市居民不能选择缴费较低的新农合制度。城镇职工、城镇居民医疗保险制度和新型农村合作医疗，与困难人群医疗救助制度的衔接不紧密，不能形成统一开放的保障制度优势。 （三）管理“政出多门”。 城镇职工、城镇居民基本医疗保障制度与新农合制度各自建立一套独立的管理系统，形成了两套完整独立的、白上而下的管理系统。这样做造成了基本医疗保障制度出现条块分隔、自成体系、多头管理以及互不兼容的局面，导致各级地方财政和经办管理机构负担沉重、协调困难、效率低下，从而使制度的运行成本很高。比如：药品目录问题，城镇职工、城镇居民和新农合的目录各不相同，管理成本很大。城乡、区域之间医疗保障制度缺乏统筹协调，人员身份转变、跨地区流动医疗保险关系转移接续困难。新农合制度要求农村户籍的在校学生应以户为单位