电梯安装造重大维修相关表格资料.doc

新安装电梯施工前资料审查确认单 福建省特种设备检验院： 我单位负责安装的__________________________________________项目______台电梯准备进场施工，现将相关技术资料（具体目录见下表）提交给贵院，请予以审查。 序号 资料名称 份数 资料编号 有效期 原件/复印件 1 制造许可证明文件 2 整机型式试验合格证或报告书 3 产品质量证明文件 4 安全装置和主要部件的型式试验合格证 5 限速器和渐进式安全钳的调试证书 6 机房（机器设备间）和井道布置图 7 电气原理图 8 安装使用维护说明书 9 安装许可证 10 安装开工告知书 11 特种设备作业人员证件(电梯施工作业人员简要信息汇总表) 12 安装合同与供货合同 13 施工方案 14 电梯施工前土建工程检查记录 15 电梯施工前制造质量确认记录 安装单位（加盖公章）： 安装单位负责人（签字）： 日 期： 年 月 日 监检机构审查意见： □ 符合要求 □ 不符合要求 监检员（签字）： 日 期： 年 月 日 注：1.本表一式二份，报送监检机构一份，电梯施工单位留存一份。 2.序号1至8的文件如为复印件应加盖整机制造单位的公章或者检验合格章；对于进口电梯，应加盖国内代理商的公章。序号9至15的文件如为复印件应加盖安装单位的公章或者检验合格章。 3.监检员签字栏要求至少两名检验员签字。 电梯改造（重大维修）前资料审查确认单 福建省特种设备检验院： 我单位负责安装的__________________________________________项目______台电梯准备进场施工，现将相关技术资料（具体目录见下表）提交给贵院，请予以审查。 序号 资料名称 份数 资料编号 有效期 复印件/原件 1 改造或者维修许可证明文件 2 改造或者重大维修开工告知书 3 改造或者重大维修清单 4 施工方案 5 整机型式试验合格证或报告书 6 所更换的安全保护装置或者主要部件的产品合格证、型式试验合格证书 7 所更换的限速器和渐进式安全钳的调试证书 8 特种设备作业人员证件 9 改造或者重大维修合同 施工单位（加盖公章）： 施工单位负责人（签字）： 日 期： 年 月 日 监检机构审查意见： □ 符合要求 □ 不符合要求 监检员（签字）： 日 期： 年 月 日 注：1.本表一式二份，报送监检机构一份，电梯施工单位留存一份。 2.复印件应加盖改造重大维修单位的公章或者检验合格章。 3.监检员签字栏要求至少两名检验员签字。 电梯施工作业人员简要信息汇总表 使用单位 施工类别 项目名称 电梯品种及台数 人员姓名 身份证编号 持证资格 证件编号 有效期 发证机关 作业项目 施工单位声明：上述 名作业人员均为我单位聘用人员，负责 （填写使用单位及项目名称） 项目 台电梯的（填写施工类别） ，上表中所填写的信息均已核实无误。 施工单位：__________________________________（加盖公章） 年 月 日 电梯施工前制造质量确认记录 1、设备概况： 使用单位及项 目或楼盘名称 施工类别 安装地点 用户编号 层站门数 层 站 门 制造单位 设备型号 额定载重量 额定速度 出厂编号 门锁型号/编号 限速器型号/编号 缓冲器型号/编号 安全钳型号/编号 轿厢上行超速保护装置型号/编号 含有电子元件的安全电路的型号/编号 驱动主机 型号/编号 控制柜型号/编号 2、确认记录： 序号 类别 项目编号及确认内容 确认结果 结论 1 1 资料实物核对及外观检查 1.1门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全装置主要部件