曲美他嗪对缺血性心肌病患者心脏保护价值.docVIP

曲美他嗪对缺血性心肌病患者心脏保护价值摘 要 目的：曲美他嗪是一种新型的抗心肌缺血的药物，能够改善患者的运动耐量和心肌的直接保护作用，同时并没有血流动力学效应。但目前其对于严重缺血性心肌病患者的临床治疗价值还需要进一步观察。方法：19例（68±9岁）确诊为缺血性心肌病（左心室射血分数3mg/dl）的患者不入选。19例患者中男15例，女4例，平均年龄68±9岁。4例患者NYHA心功能Ⅳ级，13例患者NYHA心功能Ⅲ级，2例患者NYHA心功能Ⅱ级。其中7例患者有心绞痛发作。所有患者在开始本试验之前病情均平稳，无需药物调整或住院治疗。患者可口服血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂、硝酸酯、地高辛、β-受体阻滞剂、阿司匹林和调脂药物治疗，无需接受静脉药物治疗。所有患者在以上治疗的基础上加用曲美他嗪20mg每日3次。各种药物的剂量在试验期间保持不变（除利尿剂和硝酸酯类药物可以根据病情调整）。所有患者每月随诊1次，直至3个月后试验结束。患者在试验前以及试验结束后均行超声心动图检查。每位患者记录每周心绞痛发作情况和硝酸酯的使用情况。 试验终点：①试验主要终点:患者心功能（NYHA心功能分级）、左心室射血分数（EF）和左心室容量（LVESV、LVEDV）改善;②次要终点:患者每周心绞痛的发作频率以及每周硝酸甘油消耗量的变化。 检查项目：体格检查、血生化检查、胸片检查、心电图、超声心动图检查，试验结束后再重复以上检查。 使用仪器与评分标准：超声心动图检查使用惠普5500，所有超声心动图资料录像并进行回放分析。心尖四腔心和两腔心切面分别测定左心室收缩末容积和舒张末容积，并根据改良Simpson’s法计算左心室射血分数。本研究采用美国超声心动图协会推荐的16段分段法进行室壁运动评分，室壁运动正常=1，运动减低=2，无运动=3，矛盾运动=4，室壁瘤形成=5，并计算整体室壁运动指数（GWMI=各节段的室壁运动评分之和/16）。 统计学方法：计量资料的比较采用配对或不配对t检验，计数资料采用X?2 检验，以P0.05）。常规治疗时患者左心室舒张末期容积、收缩末期容积平均分别为185±15.4ml和124±10.6ml，左心室射血分数为（31.7±5.4）%。加用曲美他嗪60mg/日治疗后3个月，患者平均左心室舒张末期容积、收缩末期容积平均分别为180±17.2ml和116±12.8ml，左心室射血分数为（36.5±4.7）%，治疗前后同样差异无显著性（P0.05）。 通过肉眼观察左室室壁运动并进行评分，计算整体室壁运动指数（GWMI），入组试验前患者平均GWMI为1.38±0.24，加用曲美他嗪后患者平均GWMI为1.34±0.22，治疗前后差异无显著性（P0.05）。 讨 论 经过3个月的临床随诊观察，我们发现在常规治疗的基础上加用曲美他嗪能够明显改善患者NYHA心功能分级，同时对于有心绞痛的患者能够减少心绞痛的发作频度和硝酸甘油的用量。我们还观察到患者在治疗前后，平均心率、平均收缩压、心率血压乘积无明显变化。患者的左心室舒张末期容积、收缩期末容积以及左心室射血分数亦无明显变化。而对患者左心室室壁运动的观察同样没有观察到有显著性的改变。曲美他嗪是一种新型的抗心肌缺血的药物，同时其并不影响心肌氧的供求比值。与其他抗心肌缺血的药物不同，曲美他嗪既不减少氧耗量，也不增加氧的供给，它主要通过抑制游离脂肪酸代谢、促进葡萄糖代谢和有氧氧化，将心肌的能量代谢由脂肪酸氧化向葡萄糖氧化转移[1]。因为葡萄糖氧化在相同的氧耗量的情况下，较脂肪酸氧化可获得更多的ATP。近来的体外实验证实，曲美他嗪的心脏保护作用是多方面的，其能够迅速恢复磷酸化过程[2]，减轻细胞内酸中毒和钠钙的堆积。本试验观察到缺血性心肌病患者的临床状况以及心绞痛的改善，但是患者的氧耗量并没有明显的降低，同样也说明曲美他嗪抗心肌缺血的作用与心肌氧供求比值的改变无关。国外文献报道严重缺血性心肌病患者在原有治疗的基础上加用曲美他嗪，较安慰剂组患者的左心室射血分数、心室容量以及临床症状得到改善。曲美他嗪治疗组左心室射血分数增加9.3%，而安慰剂组降低15.6%（P=0.018）[3]。另一项对缺血性心肌病患者的安慰剂对照研究证实，曲美他嗪每日60mg能够使患者缺血心肌对小剂量多巴酚丁胺的收缩反应得到改善。经过曲美他嗪2个月的治疗，患者收缩期室壁厚度记分指数和射血分数均有显著性提高，同时心率和血压无明显变化，而安慰剂组均无明显变化。接受曲美他嗪治疗的患者，心率血压乘积在输注多巴酚丁胺的过程中并没有增加，因此改善心肌收缩力的作用并不是由于对功能异常心肌氧供增加所致，更大可能是在低血流量的情况下增加葡萄糖氧化，从而促进ATP的合成并改善心肌收缩力。本试验在常规治疗基础上加用曲美他