危重患者相关护理文书书写.pptVIP

危重患者护理记录单的书写 三峡大学第一临床医学院宜昌市中心人民医院 重症医学科 刘敏  护理记录现状分析： 病史简介 患者 男 31岁 车祸致胸腹部及四肢多发伤 CT提示：多发肋骨骨折，肺挫伤，肝破裂，胰腺头体部挫裂伤 全麻下行“肝破裂清创修补+胰头修补术”，术后转入ICU 气管插管 机械通气 腹腔引流大量暗红色血性液体 大剂量升压药维持无创血压80/60mmHg 无尿 入院基本情况 模板来自于 * 护理文书书写的意义 沟通信息 提供教学和科研资料 提供评价依据 提供法律依据 护理文书的记录原则 写你所做的 做你所写的 记录患者陈述的 写你观察到的 护理文书的书写要求 及时、准确、完整 简明扼要 用词规范 字迹清楚 符合格式 符合法律要求 护理文书记录重点 能反映病情变化与治疗护理的过程 能反映护理人员准确、及时执行医嘱的过程 护理行为是记录的重点（护理措施、护理观察、护患沟通、健康指导、执行医嘱等），不应将执行医嘱作为核心内容记录。 抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记，加以注明，记录抢救时间具体到分钟。 护理记录中反映的问题： 患者病情变化与治疗护理过程。 护理人员病情观察的客观资料。 采取修正的护理措施。 准确执行医嘱的护理过程。 实施医疗、护理措施后的效果评价。（如无处理，可写观察到的体征，不可写“通知医生，未