险与理赔.pptVIP

主要依据保险条款及现场查勘的详细资料，分析判断保险责任，公正合地确定损失，迅速准确地计算保险赔款。 理赔工作的核心，理赔工作的难点 一方面对前段现场查勘定损工作的检查和复核，起着监督和制约作用， 另一方面要按照保险条款和损害赔偿原则进行严格的损失费用审核和赔款计算，尽量避免与被保险人因经济利益发生冲突，引起矛盾纠纷。 主要内容 保险责任的确定 损失费用的审核 理赔计算 案卷制作及复核 审批 第一节、保险责任确定及费用审核 一、保险责任的确定 （一）责任审定的主要内容 1.是否属于保险责任的范围 2.是否在保险有效期内 3.是否属于第三者责任 4.审定被保险人所提供的单据 （二）责任审定时的注意事项 要依法履行保险合同的条款 熟悉法规条款，实事求是地审核定性 （三）审定中应注意掌握的问题 1.货车拖带挂车发生第三者责任的掌握。 2.抢救车辆不慎造成他人财物损毁，视为合理费用。 3.合理的施救损失，承担赔偿责任。 主车与挂车连接时发生保险事故，保险人在主车的责任限额内承担赔偿责任。发生保险事故时，挂车引起的赔偿责任视同主车引起的赔偿责任。保险人对挂车赔偿责任与主车赔偿责任所负赔偿金额之和，以主车赔偿限额为限。 注意 　　挂车投保后与主车视为一体，是指主车和挂车都必须投保了第三者责任险，而且是主车拖带挂车。无论赔偿责任是否是由挂车引起的，均视同是由主车引起的，保险人第三者责任险的总赔偿责任以主车赔偿限额为限。主车、挂车在不同保险公司投保的，发生保险事故后，被保险人应向承保主车的保险公司索赔，还应提供主车、挂车各自的保险单。两家保险公司按照所收取的保险单上载明的第三者责任险保险费比例分摊赔偿。 （四）临界与保险责任和责任免除之间的责任确定 在保险理赔实践中，常常发生一些特殊情况，这些情况往往处在可赔可不赔，可多赔可少赔之间。怎样对待这些特殊情况，是衡量保险公司理赔人员业务水平的标准，处理的合理、准确、及时，双方满意为好，相反则说明不好。 特殊情况如： 特殊情况1 （1）出险后未能及时报案私自决定修理，然后报案要求赔偿，保险公司不负赔偿责任。 但确有特殊情况的，如通讯不便，被保险人伤残或死亡，行政强行扣修等原因，可以根据照片和修理厂估计单、修理费用清单进行审核，通过协商，有被保险人自负部分经济责任，保险人赔偿部分损失。 特殊情况2 （2）由于机械故障造成保险车辆出险。 由于被保险人未做好车辆正常的维护保养，带病行驶、发生机械故障，如：转向盘失灵、传动轴脱落、制动器失灵等引起碰撞、翻车。在证据确凿的情况下，保险人应剔除其直接引起事故的材料费用，并视情节由被保险人承担全部或部分经济损失。 特殊情况3 （3）保险车辆出险后驾驶员逃离或离开事故现场，造成责任加重。 肇事后驾驶员有意逃离或离开事故现场，造成责任加重，或肇事后驾驶员有意逃离事故现场后，被警方查获或自首，被裁决负全部责任的，保险人视其情节只能承担事故损失的部分赔偿责任。 特殊情况4 （4）造成保险车辆损失的第三者下落不明，根据实际情况赔付。 保险车辆出险，被保险人有责任指明第三者责任，但因第三者逃离报警方查无结果。无警方证明的，保险公司可以拒赔，有警方证明的被保险人应自负部分经济损失。 如果是在停放时，被保险人不在现场被其它车辆碰撞损坏，肇事车辆逃离或被人用其它工具砸损、点燃烧损，报警方查无着落的，被保险人无法提起诉讼，有调查证明的，保险人承担部分赔偿责任，无调查证明的，保险人可拒赔，也可以根据实际情况通融赔付。 特殊情况5 （5）公安交警在事故处理调节书中的损害赔偿超出规定、超出标准的由被保险人自负。 在肇事处理过程中，当公安交警部门对事故处理意见书或调解书的损害赔偿与国务院的《道路交通事故损害赔偿标准》不相符时，保险人应对超出部分在理赔计算时扣除。超出标准的损失赔偿应由被保险人自负。 特殊情况6 （6）保险车辆事故的修理费用接近或高出保险标的的实际价值。 保险人对保险事故车辆的修理费用一般控制在实际价值的70％以内，若超过70％的，说明该车损严重，接近报废程度，可以推定全损。按实际价值扣除残值和责任免赔后赔付。 特殊情况7 （7）事故裁决书对肇事双方责任未明确分摊比例的处理。 发生保险责任事故，在交通肇事处理意见书中，未按责任大小明确各自经济损失分摊比例的，保险人可以按主责承担70％，次责承担30％的比例分担经济责任。 特殊情况8 （8）私了责任处理不赔。 保险车辆发生交通事故，必须报警，由交通管理部门依法处理，未按规定报警处理的，由双方肇事人私自了结的，保险人有权拒赔。如果事故发生在非正规道路上，可以通过当地公安派出所，也可以直接报保险人调查处理，私自了结所发生的费用完全由被保险人自负。 （五）审定被保险人所提供的单据 1.索赔单证必须真实可靠 2.索赔单证必须