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* * * * * * * * * * * * * * * * * * * 第一节 健康保险的概念和特点 一、健康保险与其他相关概念的比较 （一）健康保险的定义 （二）健康保险与与其他相关概念的对比 二、健康保险的起源、发展及其特征 （一）保险期限上 （二）保险精算上 （三）给付方式上 （四）经营风险上 （五）合同条款上 一、健康保险与其他相关概念的比较 （一）健康保险的定义 是指被保险人在保险有效期间因疾病、分娩或意外伤害而接受治疗时所发生的医疗费用，或补偿被保险人因疾病、意外伤害导致伤残或因分娩而无法工作时的收入损失的一类保险。 健康保险的构成要件： 1.由于非明显的外来原因造成的； 2.由于非先天的原因造成的； 3.由于非长存的原因造成的 （二）健康保险与与其他相关概念的对比 疾病保险；医疗保险；意外伤害保险；生育保险 二、健康保险的起源、发展及其特征 与人寿保险和意外伤害保险相比，除了保险责任完全不同外，还具有以下特征： 保险期限上（一年期短期合同为主） 保险精算上（产品定价和准备金计算与其他不同） 给付方式上（补偿性给付而非约定给付） 经营风险上（医疗费用和医疗成本的不确定） 合同条款上（复杂） 合同条款上 健康保险的费用共担条款 1.免赔额条款 保险人只负责超过免赔额的部分 2.比例给付条款 对于超过免赔额以上的医疗费用，均采用保险人与被保险人共同分摊的比例给付方法，如保险人承担80-90%，被保险人承担其余部分。 3.给付限额条款 在合同中规定最高保险金额，医疗费用实际支出超过部分，由被保险人自己负担。 健康保险比寿险更复杂，为什么？ –在保单有效期内，保险事故可能发生多次 –损失程度可能多种多样 –需要更多的技术性定义（医学方面等） –涉及三方：保险人、被保险人和医疗服务提供者 第二节 健康保险的主要种类 一、健康保险的分类 （一）按照保障范围分类 医疗费用保险和伤残收入损失保险 （二）按照承保对象分类：个人和团体 较大团体的成员投保时通常不需要提供可保证明。 在其他条件相同的情况下，团体健康险费率要低于个人健康险，原因是营销成本和管理成本降低了。 （三）按照实施形式分类：自愿和强制 社会医疗保险（政府社保机构开办） 补充医疗保险（保险公司开办，政府给予税收等政策支持） 商业健康保险（保险公司开办） （四）按照给付方式分类 定额给付型、津贴给付型和费用补偿型 二、常见健康保险简介 （一）医疗费用保险 1.普通医疗保险；2.综合医疗保险 3.补充医疗保险；4.特种医疗费用保险 医疗费用保险既要为被保险人提供充分的医疗费用保障，又要考虑保险经营成本，防止因医疗费用控制不力、给付过多等发生亏损。 保险人通常在合同中明确规定医疗费用保障项目。不同保单医疗费用保障项目差异很大，投保时应认真阅读相关保单条款。 通常对直接费用（医疗费、手术费、药费等）予以补偿，间接费用（如膳食费等）视具体情况而定。 谁需要医疗费用保险？ 未被团体健康保险或政府健康保险计划覆盖的个人。 虽拥有团体或政府健康保险计划，但因其仅提供基本医疗保障，所以需要通过个人商业健康保险寻求补充保障的个人。 虽拥有个人商业健康保险，但现有保障不足的个人。 （二）失能收入保险 当被保险人因伤害或疾病而导致收入损失时，提供定期给付。 保险保障水平通常与被保险人的职业收入直接相关。 保险给付通常是在被保险人失能期间按月固定给付。 很多人非常关注医疗费用，但对于因健康引起的收入损失却不太关注。 参见图1：65岁之前伤残（90天以上）和死亡概率图 （三）长期护理保险Long-term Care Insurance （一）含义 （二）保障内容 （三）合同条款 说明： 此处“长期护理险”主要以美国情况为主进行介绍 长期护理保险含义 在被保险人不能从事特定的日常起居活动而需要帮助照顾时，提供经济保障。 保单给付通常是固定给付。 现代社会的许多因素使得家庭无法提供长期护理服务，社会对长期护理的需求呈上升趋势。 长期护理险最初是在20世纪70年代引入市场的。长期护理险今后将成为中国保险市场上的一个重要险种。 第三节 健康保险的经营风险管理 一、健康保险的经营风险及其影响因素分析 （一）健康保险的经营风险 （二）医疗费用的影响因素 二、健康保险经营风险的控制和管理 （一）传统的健康保险风险控制方法 （二）健康保险风险控制方法的新进展 影响健康保险发展的主要因素 1.收入水平 2.人口年龄结构 3.医疗技术进步 4.社会医疗保险 5.医疗服务组织的运作方式 6.保险公司的承保与风险控制能力 一、健康保险的经营风险及其影响因素分析 （一）健康保险的经营风险 主要是指医疗费用或医疗成本的不确定性风险，即实际的医疗费用支出和收入损失经常会偏离预期结果，从而使健康保险的经营充满变数。 保