病历的书写规范2014-科室培训1.1.pptVIP

患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录（代入院记录、死亡记录） 。 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。 但首次病程录、抢救记录、死亡病例讨论记录仍需书写。 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录（代入院记录、出院记录）。 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。 入院8小时内无需书写首次病程录。 对已经书写入院记录的，应按出院记录格式要求书写。 主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 记录应简明扼要，字数一般不超过20个字。 原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉； 若有几个症状，须按发生的先后顺序排列。 1.　疾病的发生：日期、时间、缓急 2.　病因及诱因： 3.　症状特点：部位、性质、时间、程度、加重 与缓解因素 4.　病情发展与演变：主要症状的变化，新症状的出现 5.　伴随症状：重要阴性症状也应反映 6.　诊治经过：病名、药名、剂量、疗程 对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“ ”）以示区别 7.　病后一般情况变化： 8.本次住院需要治疗的疾病也要写入现病史，另起一行写 主诉/现病史