病历的书写2013.ppt

手术记录 手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。应当在术后24小时内完成。 特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 手术记录应当另页书写， 内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。 手术安全核查记录 手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录， 输血的病人还应对血型、用血量进行核对。 应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。 手术清点记录 手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录。 应当在手术结束后即时完成。 手术清点记录应当另页书写。 内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。 术后首次病程记录 术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。 内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 术后首次病程记录与术后谈话可以合并。 术后首次病程记录另起一页。