病历的书写规范 菊潭医院.ppt

病历书写规范 张金芳 2014.9 我们为什么要写病历？病历的医学价值 病历医学价值之一 （一）医学资料的收集和保存 这是最原始的病历价值 将信息记载于一定载体以保存 需要收集保持的资料是法定的 病历医学价值之二 （二）医学资料的传递和共享 这是最重要的病历价值 现代医学进入工业化时代 病历是串联医疗工厂的最重要手段 病历直接决定医疗质量和安全 病历医学价值之三 （三）医学思维的训练与养成 这是最高端的病历价值 病历体现思维逻辑 病历为教学科研服务 相关法律解读 《民事诉讼证据若干规定》第77条 国家机关、社会团体依职权制作的公文的书证的证明力一般大于其他书证 物证、档案、鉴定结论、勘验验笔录、 或者经过公正的书证，其证明力一般大于其他书证、视听材料和证人证言 侵权责任法 第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗构承担赔偿责任。 第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，