病历的书写规范(新版).pptVIP

病 历 书 写 规 范 信息科 张建东 《广东省病历书写规范》是按照卫生部印发的《病历书写基本规范》和《病历管理规范》的要求，结合工作实践对1997年省卫生厅制定的《广东省病历书写规范》进行修订、补充，删去了一些重复、费时的内容，增添了一些新内容，并对一些具体内容与要求作出了具体细则性的规定，使之更科学、实用，更具可操作性。 《广东省病历书写规范》是医务人员在医疗活动中必须遵循的医疗文书规范，又是卫生行政部门和医疗质量评定、医疗质量监督管理的重要依据，各级医院、医务人员必须认真执行。 病历书写规范内容 第一部分：病历书写的基本要求（4--10） 第二部分：住 院 志(11---19) 特殊入、出院及死亡记录（20--22） 第三部分：病 程 记 录 及 其 它 记 录（23--32） 第四部分：辅助检查报告（33） 第五部分： 医 嘱 书 写 要 求（34--35） 第六部分：住 院 病 案 首 页 填 写 说 明（36--56） 第七部分：住 院 病 历 评 分 标 准（57--63） 住 院 志 辅助检查报告 ⑴专科检查表（如视野、听力和导管介入检查等） ⑵特殊检查报告单（按日期顺排） ⑶特殊化验报告单（生化、免疫和细菌等，按日期顺排） ⑷常规化验报告单（按日期顺排） 医 嘱 书 写 要