病历的书写规范2014.4.7.ppt

为什么要办病历书写规范培训班？ 依法行医、制度规范行为。 病历书写规范不断修改、完善。 医师来自全国各省市，掌握规范不同。 要统一在国家卫计委和广东省的规范内 我院医师大部分是青年医师。 多次病历检查差错较多，且广泛。 要 求 把应知应会的记下来。 把记下来的做出来。 把做出来的写下来。 掌握采集的方法和对特殊病人询问病史应注意的事项 熟悉各类病史书写的内容和书写规范 死亡记录 死亡记录指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。 内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。 记录死亡时间应当具体到分钟。 死亡病例讨论记录 死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。 手术同意书 手术知情同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。 内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。 由于诊断未明、手术方案未定、基础疾病未控制