Ver601供应商编号：供应商公司名称：评价公司名称评价事业所名称.DOC

供应商编号： 供应商公司名称： 评价公司名称 评价事业所名称 1．事业活动的环境负荷请填写供应商(事业所)的主要事业活动的环境负荷。 环境负荷 量／时间（单位不限） 能源 化学物质 水 废物 其他（ ） 2．环境相关法律法规※ ① 请确认适用于交易方的事业所工厂的环境相关法律法规。 ※：所谓环境相关法律法规，是指组织运行活动的外围存在制定的法律法规、地区条例和协定。这些外围存在包括大气水质天然资源人，及它们之间的相互关系。 有1个以上适用的环境相关法律法规 ／ 无适用环境相关法律法规 ②有适用的环境相关法律法规时，请填写主要法律法规的名称，要求和遵守情况等。(填写内容很多时，请填写在另纸中并附上。) 法律法规的名称 要求 遵守状况 供应商编号： 供应商公司名称： 3．制造影响环境物质 ① 在开发生产销售向佳能供货的物品时，请检查《制造影响环境物质清单》(附录资料1中规定的制造影响环境物质的使用情况。 如果已经掌握和记录使用情况信息时，请将确认该信息的资料附在现状调查表中。请在所附资料上注明No.“13”) 已经掌握和记录制造影响环境物质的种类,目的及使用量 尚未掌握和记录制造影响环境物质的种类,目的及使用量 未使用制造影响环境物质 ② 请检查《制造影响环境物质清单》(附录资料1中规定的禁用物质的使用情况。 正在使用，有废除计划 ／ 正在使用，无废除计划 ／ 不使用 ③ 使用上述②清单中的“1A 禁止使用物质”时，须将使用状况填写于下表。填写内容很多时，请填写在另纸中并附上。 物质名 使用量kg／年 使用目的 有无废除计划 废除日期 有 / 无 年月 有 / 无 年月 有 / 无 年月 4．防止土壤和地下水污染措施※① 请检查防止化学物质对土壤和地下水污染措施的情况。 ※：所谓防止土壤和地下水污染的措施，是指防止化学物质浸入地下的措施，包括保管化学物质或在使用场所设置储存容器衬里层防液堤碎棉纱垫子/使用/存放场所进行检查等。 必须管理的物质是包括《制造影响环境物质清单》(附录资料1中规定的制造影响环境物质以及其他有渗入地下风险的液体包括煤油重油机械液压油等)。 已实施防止措施 ／ 未实施防止措施 ／ 无使用化学物质的工序，不需要防止措施 ② 实施了防止措施时，请在下表中填写措施内容。 Ver.6.01 65 別紙１　「自己調査票」(1/4)　　　　　　　　　Ver.3.1 现 状 调 查 表 表格2