健康评估主要技术.ppt

健康评估主要技术与记录 第一节 概述 第二节 主要技术 第三节 健康评估记录 第一节 概述 健康评估的概念 健康评估的临床意义 健康评估的依据资料 健康评估的内容 健康评估的概念 health assessment是研究诊断个体、家庭或社会对现存的或潜在的健康问题或生命过程反应的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科 健康评估的临床意义 是高质量护理的先决条件 健康评估的依据资料 躯体与心理、社会健康状况； 分类 主观与客观 目前与既往 影响因素 资料的来源 主要来源------评估对象（病人） 次要来源 健康评估的内容 健康史的采集 常见症状评估 心理、社会评估、行为评估 身体评估 实验室检查 影像检查 心电图 护理评估的思维与记录 第二节 健康评估主要技术 健康评估的方法 基本方法 会谈（问诊） ---问卷 身体评估---视、触、叩、听、嗅 辅助法：ECG、化验、影像等 会谈法 概念：Interview是评估者与被评估者之间目标 明确、正式有序的交谈过程 （护士与病人或家属） 内容：健康史、症状、心理、社会、行为 顺序：内容从前到后 技巧与注意事项 会谈技巧与注意事项(1) 以病人为对象 保证个体化 从主诉开始，有目的、有序地会谈 直接提问特殊的健康信息 核实含糊不清、存有疑问或矛盾的内容 澄清，复述，反问，质疑，解析 会谈技巧与注意事项(2) 环境 文化与年龄的差异 辅加非语言沟通：眼神、手势、体态 健康评估的步骤 会谈1－健康史的采集 基本（一般）资料 general data 主诉(chief complain) 现病史（history of present illness） 既往史（past health history）：既往健康状况 用药史 成长史：生长发育.月经史.生育史.婚姻 家族史(family health history) 系统回顾(review of systems） 主诉(chief complain) 病人感觉最主要、最明显的症状或体征。包括1个或数个症状或体征及其性质、持续时间。 简明扼要，用病人的语言 现病史－目前健康状况 发病情况 主要症状及其特点 伴随症状 诊疗、护理经过及其效果 疾病对病人生活的影响： 日常生活形态及自理能力 心理变化，带来的家庭负担 系统回顾(review of systems） 身体、心理、社会系统回顾 戈登功能性健康形态系统回顾 健康感知－管理； 营养－代谢； 排泄； 活动－运动； 睡眠－休息； 认知－感知； 自我感知－概念； 角色－关系； 性－生殖； 应对－应激； 价值－形态 会谈2－症状评估 主观感觉或自身体验 常见症状： 全身：发热、疼痛、水肿、皮疹 呼吸系统－－呼吸困难，咳嗽咳痰，咯血 循环系统－－发绀，心悸 消化系统－－恶心呕吐，呕血，便血，腹泻 便 秘，黄疸，吞咽困难 泌尿系统－血尿，少尿，多尿，尿失禁，尿潴留 神经系统－－惊厥，意识障碍，眩晕 会谈3－－心理评估 会谈4－－社会评估 身体评估（视、触、叩、听） 护理体检 注意事项（原则） * * 资料的重要性 资料的有效性 护士通过自己的感官或借助辅助工具（听诊器、血压计、体温计、手电筒、压舌板、尺子等）对评估对象进行细致观察和系统体检，找出机体正常或异常征象的评估方法 身体评估－－体格检查 1.素质要求：和蔼、耐心、良好医德 2.技术要求：细致、全面、正规 3.环境要求：肃静、光线、室温 4.顺序要求：由头至脚，左右对比 5.非一次性：随时复查 身体检查的要求 一、视诊 定义：评估者用视觉来观察被评估者状态的方法。 2. 注意事项： 光线、工具 二、触诊 定义：用手的触觉来感知被评估者 身体某部有无异常的方法。 方法： （1）浅部触诊法：皮温、P、震颤、心尖搏动、 肌紧张度 （2）深部触诊法：腹腔脏器 深部滑行触诊法 双手触诊法 深压触诊法 冲击触诊法 3. 注意事项：手