创伤性休克治疗的新理念.pptVIP

液体的性质：（输什么？） 可首选平衡液，再辅以适当的红细胞悬液和血浆、代血浆等胶体。 在急诊条件下，以现有条件和病情来决定，输入身边能够得到的液体。 平衡液的特点 (1) ①成分接近细胞外液，大量输入不易导致电解质紊乱；②大约入量的1/3停留于血管内，扩容效果好；③细胞外液是毛细血管和细胞间进行氧气和营养物质交换的媒介，休克时功能性细胞外液的减少是造成不可逆性休克的因素之一，平衡液近似细胞外液的组成，约输入量的2/3进入细胞外液，能有效的补充细胞外液，从而可提高生存率、降低死亡率； 平衡液的特点 (2) ④含乳酸钠或碳酸氢钠，有缓解酸中毒的作用；⑤粘滞度低，能冲释毛细血管内的血球凝集，疏通微循环；⑥含钠离子，对休克时的肾小管功能有一定的保护作用，减少肾功能衰竭的发生；⑦不会发生输血、溶血、血清性肝炎、过敏、输血反应；⑧配置简单、来源容易、经济、便于运输和大量供应。 平衡液的缺点 不能携氧；不能增加胶体渗透压；不能取代血液和胶体；大量输入后应警惕血液过度稀释，组织间隙的水肿。 在有高乳酸血症时，不宜使用含乳酸钠制剂；在有高碳酸血症时，不宜使用碳酸氢钠制剂。若Hb6-8克%或HCT20%，或有肺、脑水肿的存在，应减少平衡液的用量，适当加用血浆、白蛋白、右旋糖酐和代血浆的比例。 补液的量：（输多少 ？） 补液的速度和总量取决于休克的程度、失液量、血液动力学的改变，心、肺、肾功能，微循环灌注的现状，以及病人对液体复苏的反应。 休克初期，强调快速足量补液，它与拖延慢速补液疗效大不相同。中度休克，即在15～30分钟内注入1000～2000ml平衡液；足，即输入总量为估计丢失总量的3倍，其中包括输全血600~800ml。 补液的量：（输多少 ？） 因为输入液体中2/3没有参加到有效循环中而是进入第三间隙；容量血管扩大，动静脉短路开放，有效循环血量锐减；血液在微循环大量淤积，损伤区有大量血液和体液的丢失（有时临床不易发现），毛细血管和细胞膜通透性增加，体液外渗和重新分布等病理变化。根据“丢多少补多少”的原则常常达不到纠正休克的效果。 补液的量：（输多少 ？） 因此，若要维持微循环的灌流和大循环的稳定，所需纠正休克的补液量必须远远超过估算的失液量，大约为失液量的2~4倍。所以补液量原则应是“需多少补多少”。若HCT0.25或Hb60g/L时，应输全血。 一般HCT 0.3时，尚能完成红细胞的携氧任务。若无把握可先将估计需要补液量减半快速输入，再根据病人的整体反应调节。 实施限制性液体复苏时应注意三个问题 （1） 应是有侧重点和慎用点的。彻底止血前，限制性液体复苏适用于有活动性出血的休克病人，尤其是胸部和心脏外伤病人。但对严重脑外伤来说，就要慎用。合并颅脑伤的严重多发伤病人，多有休克和低血压情况，当务之急是立即手术清创，彻底止血。MAP不可降得太低，会影响脑的灌注；MAP也不可太高，大量补液扩容会加重脑水肿和出血。 实施限制性液体复苏时应注意三个问题 （2） 注意个体化差异，重视伤情的特殊性，特别是伤前状况，切勿一概而论。 以MAP 50~60mmHg为标准指导补液量和速度，不一定适用于所有的人。因为有部分患者伤前长期高血压，MAP至少107mmHg(140/90mmHg),且早已适应了这种高血压的状态。现在把伤员的MAP一下调整到50~60mmHg，就极有可能造成这部分病人脑供血不足，影响到脑和心肾的灌注不良。 补液速度（怎么输？） 掌握好输液速度是落实抗休克措施的基本保证。 由于伤情不同，伤员个体间的巨大差异，脏器损害严重度不同，很难有一个补液公式能涵盖所有这一切。补液过快过量，易发生泵功能衰竭、肺水肿、脑水肿；补液过慢不足，组织灌注和内环境难以及时改善，直接影响到疗效。故提几个有意义的指标： 介绍一个创伤失血性休克补液速度调节公式 V=R+B 补液速度V （ml/h）= 调节值R （ml/h） +定值B （100ml/h）。 调节值R根据休克指数S的变化来确定：当0.5S1时，R=10S ml/h； 当S=1时，R=100S ml/h； 当1S2时，R=200S ml/h； 当S2时，R=200S 2ml/h。 补液扩容抗休克中易出现的三个问题 （1） （1）补液思路和成份欠妥。休克早期，即受伤8h内，病理特点是以急性失血和失液为主，补液以平衡盐水和浓缩红细胞为主，比例为2.5:1。因此间交感神经强烈兴奋，血糖水平不低，故不宜输入葡萄糖； 补液扩容抗休克中易出现的三个问题（2） 伤后1~2d，全身毛细血管通透性增强，大量血管内液进入组织间隙。治疗上，在心肺功能耐受情况