儿童血管迷走性晕厥.ppt

?国内外一致推荐为600-800 ?倾斜角600不能提供足够的体位压力改变 ?倾斜900往往使病人有向前倾倒的感觉 使病人感到不舒服，影响效果 ? 特异度很高，可达80%-90% ? 敏感度相对较低，国外报道为40-50% 　　我们的研究为60%左右 ?异丙肾上腺素多阶段刺激试验 ?舌下含化硝酸甘油激发的HUT来诊断VVS是近年来的研究热点 目前国内外一致公认的药物激发实验为异丙肾上腺素多阶段刺激试验。 其一般做法为：当患儿在基础倾斜试验中如无阳性表现，将患儿恢复平卧位后，静滴异丙肾上腺素： 开始剂量为0.02～0.04μg?kg-1?min-1， 起效后一般为静滴5分钟后 异丙肾上腺素在血中达到稳定浓度，或心率增快10％时，再次倾斜到原来角度，一般观察10分钟或患儿出现症状。 如果仍为阴性，可增加异丙肾上腺素剂量至0.04～0.06μg?kg-1?min-1，然后重复以上步骤， 如仍为阴性，可将异丙肾上腺素剂量加至0.06～0.08μg?kg-1?min-1。 成人剂量分别为1μg/min、3μg/min和5μg/min，对于体重较大儿童可以参考成人剂量。 采用此种刺激实验Alehan等发现其敏感度提高为75％。 有人研究正常人群中静滴大剂量异丙肾上腺素后有50％左右的倾斜试验为阳性。 因此应尽量避免应用大剂量的异丙肾上腺素激发实验。 原理：硝酸甘油为血管扩张剂，主要影响静脉系统的容量血管，所以应用硝酸甘油能增加体位直立后血液在下肢及腹部的淤积，从而激发VVS的发作 优点：应用硝酸甘油具有不用建立静脉通道，减少了建立静脉通道而影响患者的自主神经的稳定性，避免了患者在实验中的来回体位变化 在患者基础倾斜试验无阳性表现时，患者仍维持直立体位，舌下含化硝酸甘油(4-6?g/kg，最大300 ?g)，然后继续维持直立体位20分钟或出现阳性反应 饮食中增加盐的摄入和增加液体的摄入是治疗VVS的基础。增加盐类的摄入能增加细胞外液量和血浆，从而减少由于体位变化而引起的血流动力学改变 Younoszai等对28例VVS患儿应用口服液体疗法亦发现能明显减少患儿发作或减轻患儿的症状。对于VVS患儿作为最初的治疗方法是非常值得推荐的 是治疗VVS患者的最常用的药物 通过减少对心脏压力感受器的刺激，或者阻滞循环中高水平的儿茶酚胺的作用而发挥作用 剂量：阿替洛尔或美托洛尔 1-2mg/kg/day，qd or bid 副作用：主要有疲乏，心动过缓，和极少数患者出现哮喘发作和房室传导阻滞 Mahanonda（1995）对342例病人总结: ?一个月后复查HUT： 阿替洛尔----阳性率5% 安慰剂-------阳性率62% ?服阿替洛尔的患者与服用安慰剂的患者相比自觉症状亦明显好转 Sheldon等（2006年）探讨美托洛尔对成人VVS患者预防晕厥发作试验（prevention of syncope trial, POST）研究。 研究对象：208例VVS，平均年龄（42±18）岁 采用双盲和随机安慰剂对照设计，治疗组（n=108）和对照组（n=100） 结果显示：两组对防止晕厥复发无显著性差异 a-受体激动剂 我们（2006）探讨了米多君对VVS患儿的治疗效果 VVS儿童分为米多君组、美托洛尔组及基础治疗组，随访6个月 Scott等在58例HUT阳性的晕厥患儿比较了阿替洛尔和氟氢可的松的疗效： 阿替洛尔（1-2mg/kg.d，最大量50mg/d） 氟氢可的松（0.3mg/d，服用7d，改为 　　　　　　　　0.1mg/d，可增大到0.2mg/d） 　结果：氟氢可的松的48例患儿（占83%）均被治愈或改善了症状，与应用阿替洛尔的患儿相比治疗反应无明显差异 起搏治疗 北美血管迷走性晕厥起搏治疗研究组采用随机、对照、前瞻性的研究，表明安装永久性的起搏器能够减少VVS患者的晕厥发作，能够提高患者的生存质量，减少危险事件的发生 对以心脏抑制为主的VVS，治疗无效者或恶性VVS可考虑起搏治疗 对于仅发作过1～2次的儿童，可以通过训练，减少其心理负担，并告之尽量避免特定发病环境和可能诱发晕厥发作的药物，一般可不需急于特殊治疗。 药物治疗仅适用于那些反复发作者（一般认为，半年内至少有2～3次发作者）。 直立训练：靠墙站立数分钟，逐渐增加时间； 双腿交叉(二郎腿)、穿紧腿袜； 干毛巾擦四肢皮肤，15分钟/次，2/日坚持1月； 头部抬高倾斜睡眠（10度） 呼吸训练:调控呼吸频率、控制心率变化 舌下含化硝酸甘油激发试验 试验方法 试验方法评价 舌下含化硝酸甘油激发试验 80% 80% 80% SNHUT 74% 67% 100% BHUT 诊断价