危重病人救治思路.ppt

人的一生 学习 ——信息 知识 智慧 行动 成果 实践 ——洞察力 判断力 解决力 为了知识和智慧走进来 为了祖国和人民走出去 ——哈佛大学校训 临床医生工作愿景 做到——正确 准确 适度 梦想 实际临床情况具有 复杂性 相对性 变化性 局域性 整体观念 个体差异 取决于医师自信——层面由低到高 知识 科学 直觉 艺术 医师的价值——临床决策 治疗境界 临床胜算：及时识别病情、分层意识 1、救命原则：稳定生命体征、控制气道 2、处所概念：正确的场所、死得其所 3、正确的起始治疗：遵守流程、参照指南 4、全程修正和疗效评估 5、无缝隙治疗和合作 强化初始治疗的正确性 早期发现、早期诊断 治疗的紧凑性 提前一步、命中靶心 缩短治疗时间 重症医学与专科的关系 共担使命 携手共进 重症——救命——整体观念 专科——治病——系统局部 一、急危重症病人的特点 病人来源复杂 生命体征不稳定 病情错综复杂 病情变化快 治疗矛盾多 二、医务人员的工作目标与挑战 时间就是生命 时间就是功能 目标： 迅速稳定可逆性重危病人的生命体征，使其达到或接近生理状态，阻止器官功能衰退，为寻找病因和治疗争取时间。 挑战： 面对困难与复杂多变的临床状态，如何进行正确的临床决策，关系到病人的生命和预后。 三、对医务人员的正确决策要求 具备：洞察力 判断力 决策力 来源：知识 技能 经验 同情 责任 对疾病病理生理的基本了解 对机体整体观念的综合考虑 快速地应用不同技能的能力 不断地学习借鉴别人的经验和总结自己的经验 对病人富有同情心 对病人和事业要有高度的责任感 四、急危重症病人的八大救治任务 1、稳定呼吸功能，确保氧的摄入 呼吸困难3问：中枢性？周围性？肺源性？ 处理3技术： 给氧、呼吸机、ECMO技术 2、稳定循环功能，确保氧的输送 循环不稳3问：心源性？血管容积性？血管容量性？ 处理3要点： 药物、补容、止血 四、急危重症病人的八大救治任务 3、确保心律稳定，纠正致死性心律失常 致死性心律失常3问： 快速心律？传导阻滞或停博？电解质紊乱？ 处理3技术： 除颤、起博、 CRRT技术 4、器官功能支持与保护 心脏：减轻心脏负荷，增加冠脉流量、ECMO 肺脏：保持气道通畅，防止呼吸机相关肺损伤、ECMO 脑：控制抽搐、局部降温、降低颅内压 肾脏：维持肾灌注压，保持尿量、肾替代 肝：人工肝 四、急危重症病人的八大救治任务 5、维持水电解质与酸碱平衡 注意保持水电解质的出入平衡和尿量 对急性肾功能衰竭的病人尽早使用CRRT 四、急危重症病人的八大救治任务 6、防止宿主防御机理的衰退 抗生素 扫射——降阶梯治疗 点射——敏感菌治疗 四、急危重症病人的八大救治任务 7、营养治疗 肠外营养——短期或长期不能利用消化道者 肠内营养——有消化吸收功能，就利用消化吸收功能 仅有吸收功能，也要利用其吸收功能 8、病因治疗 （1）留本科恢复病房治疗 （2）转入专科治疗 （3）需手术治疗者在稳定生命的同时送手术室手术治疗 五、急危重病人救治思路 急危重症病人救治思路123 1、救命原则——稳定生命体征 体温、呼吸、脉搏、血压、神志 2、保护重要器官功能原则——关系到预后和生存质量 3、病因治疗原则——决定性治疗 典型病例 患者，李**，女，57岁，退休工人，12月3日因畏寒发热、咳嗽呼吸困难一天入住荆州市某医院。 体检：T39.2℃，P140次/分， R32次/分、BP80/50mmHg，意识障碍，面色紫绀，双肺湿性啰音。 监测：SaO283%,胸片：双肺大片云雾状阴影。 实验室检查：尿：蛋白（+++），肌酐430mmol/L，WBC2.0×10*9/L，NEUT95%，K+6.7mmol/L，血气分析：PH7.39、PO27.00Kpa、PCO29.70Kpa、血氧饱和度84%,甲型H1N1抗体（+） 确诊：“甲流重症”，经我院会诊后，转入我院ICU。 病例特点 短期内出现重症肺炎的症状和休克的症状体征 严重缺氧——呼吸衰竭 严重低血压——感染性休克 意识障碍——缺氧性脑病 肾灌注不全——急性肾功能