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压疮、跌倒的防护
压疮及跌倒的防护管理 压疮的定义 身体局部组织长期受压,血液循环障碍,组织营养缺乏,致使皮肤失去正常功能,而引起的组织破坏和坏死。 最早称为褥疮(Decubitus ulcers)。来自拉丁文“躺下”。 但是它不仅发生于卧床病人,也可发生于坐位或使用整形外科装置的病人。因此现多采用压力性溃疡或压疮(Pressure Ulcers,Pressure Sores)一词, 压疮的好发人群及部位 人群:长期卧床:脊髓损伤、慢性神经系统疾病、各种消耗性疾病及老年病人,若有低白蛋白血症、大小便失禁、骨折、营养不良、缺乏维生素等更易发生。 部位:95%的压疮发生于下半身的骨突处,好发部位依次是骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、内外踝、足跟部。 压疮的发生率 一般医院的发生率为2.5%~8.8%,甚至高达11.6%。 脊髓损伤病人的发生率在25%~85%,且8%与死亡有关。 住院老年人的发生率为10%~25%。 建立压疮管理制度 (1)护理部成立压疮质控管理小组,科室1名质控员。 (2)实施会诊制度,小组成员负责全院会诊。 (3)按Braden评分进行评估。 (4)入院转科时立即评估,病情变化时及时评估,13-18分每周评估,12分及以下每天评估,并填写报告表。 (5)规范实施压疮防范护理措施,规范诊疗。 (6)针对执行情况定期督查和考核,案例分析,持续改进。 压疮的预防措施 1、避免局部组织长期受压 (1)定时翻身,间歇性解除局部组织承受的压力 (2)保护骨隆突处和支持身体空隙处 2、避免摩擦力和剪力的作用 3、保护患者皮肤 4、促进皮肤血液循环 5、增进全身营养 6、健康教育 压疮的分期与临床分期 Ⅰ期:淤血红润期,此期为压疮初期。皮肤出现红、肿、热、痛或麻木,解除压力30分钟后,皮肤颜色不能恢复正常。此期皮肤的完整性未破坏,为可逆性改变。 压疮的分期与临床分期 Ⅱ期:炎性浸润期,为皮肤的表层,真皮层或两者发生损伤或坏死。受压部位呈紫红色,皮下产生硬结,常有水疱形成,极易破溃。患者有疼痛感。 压疮的分期与临床分期 Ⅲ 期:浅度溃疡期,全层皮肤破坏,可深及皮下组织和深层组织。表皮水疱逐渐扩大、破溃,真皮层疮面有黄色渗出液,感染后表面有脓液覆盖,致使浅层组织坏死,形成溃疡。疼痛感加重。 压疮的分期与临床分期 Ⅳ期:坏死溃疡期,为压疮严重期。坏死组织侵入真皮下层和肌肉层,感染可向周边及深部扩展,可深达骨面。脓液较多,坏死组织发黑,脓性分泌物增多,有臭味,严重者细菌入血易引起脓毒血症,造成全身感染,危及生命。 压疮的治疗与护理 1、全身治疗:应积极治疗原发病,增加营养和全身抗感染治疗等。 2、局部治疗与护理: (1)瘀血红润期:应注意去除致病原因,防止压疮继续发展。垫气垫床、三角枕等,但任何措施代替不了翻身。 压疮的治疗与护理 (2)炎性浸润期:保护皮肤,防止感染发生,对于未破的小水疱应防止水疱破裂、感染,使其自行吸收;大水疱可在无菌操作下用注射器抽出疱内液体,不必剪去表皮,局部消毒后,再用无菌敷料包扎。根据情况还可以选择紫外线或红外线照射治疗。现在一般都选用泡沫敷贴、溃疡贴、透明贴(康惠尔)。 (3)浅度溃疡期:尽量保持局部疮面清洁。使用保湿敷料,为疮面的愈合创造一个适宜的环境,便于新生的上皮细胞覆盖在伤口上,逐渐使疮面愈合。 压疮的治疗与护理 (4)坏死溃疡期:清洁疮面,去除坏死组织,保持引流通畅,促进肉芽组织生长。疮面有感染时,可用无菌生理盐水或1:5000呋喃西林溶液清洗疮面、无菌凡士林纱布及敷料包扎。 对于溃疡较深、引流不畅者,应用双氧水冲洗。感染的疮面应定期采集分泌物作细菌培养及药物敏感试验,每周一次,根据检查结果选用治疗药物。 案例 陈某,男,56岁,诊断为“脑出血术后、吸入性肺炎”。在ICU住院5个月。 II-III期。 经过一定疗程的治疗、护理后,患者逐步恢复至完全愈合。 跌倒防护 防范与减少患者跌倒事件发生 1、加强对跌倒的预防管理,执行住院患者跌倒的评估要求。 防范与减少患者跌倒事件发生 2、制定跌倒处理流程、处理预案并有案例记录。 防范与减少患者跌倒的措施(一) 合适的裤子,并穿防滑鞋. 湿性拖地后避免不必要的走动。 睡觉时请将床栏拉起,离床活动时应有人陪护。 请您将信号灯、眼镜、杂志等放在随手易取之处,学会床边呼叫器的使用。 防范与减少患者跌倒的措施(二) 如您头晕、或服用镇静安眠药物,下床前先坐于床缘,再由照顾者扶下床。 如您在行走时出现头晕,双眼发黑、下肢无力、步态不稳和不能移动时,立即原地坐(蹲)下或靠墙,呼叫他人帮助。 改变体位应遵守“三部曲”即平躺30秒,坐起30秒,
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