4-⑻-变证-痞证+上热下寒.ppt

* * 八、痞证 热痞证 痞证辨证 寒热错杂痞证 痰气痞证 水痞证 ㈠ 痞证辨证 【原文】 【提要】 【分析】 脉浮而紧,而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。（151） 论痞证的成因及证候特征。 →脾胃受伤 成因: 邪气 特征: 脉浮而紧 ←太阳表实证 反下之 紧反入里 因作痞 ←热聚中焦,气机壅滞 按之濡 ←表邪化热,内陷中焦 ←但气痞耳 (气机壅滞) 辨证 柔软而不痛 注意: 痞之成因主要因于表证误治，正虚邪陷，但也有其他因素所致者，如：⑴饮食所伤；⑵肝胃不和及情志失调等，不可为原文所局限。 ㈡ 热痞证 【原文】 【提要】 【分析】 ⒈大黄黄连泻心汤证 心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（ 154 ） 论热痞的证治。 心下痞 按之濡 脉关上浮 无形邪热壅聚 心下气机窒塞 ← ←中焦热壅 候中焦 阳热甚 主证 常伴口渴,心烦,舌红,苔黄 治法： 泄热消痞 方药： 大黄黄连泻心汤 大黄 →苦寒通降,清泄邪热 黄连 黄芩 通下泄热 吴又可: “黄连苦而性滞,寒而气燥,与大黄均为寒药,大黄走而不守,黄连守而不走,一润一燥,一通一塞,相去甚远。” ↑ 病机： 胃热气滞 服法： 麻沸汤浸渍须臾,绞去滓,分温再服。 沸水 取其轻清上扬之性 变苦寒沉降为轻清上扬，既增强泄热之力, 又不致药物直趋肠道，药过病所。 【原文】 【提要】 【分析】 伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。(164) 热痞兼表证的证治。 ←大黄黄连泻心汤 伤寒误治 心下痞 恶寒 ←表未解 → 邪热内陷 壅聚心下 ← 表里同病 伴发热头痛,脉浮等 (病机) 治法： 当先解表 表解后攻痞 ←宜桂枝汤 已用汗法 腠理已开 【现代研究】 本方抗病原微生物作用明显而广泛： ⑴能解热、抗炎，增强WBC及往状内皮系统的吞噬功能。 ⑵利胆作用； ⑶抗肝损伤作用； ⑷本方还具有泻下、止血、去脂、降血压作用等。 【临床运用】 多种急性感染性疾病伴出血倾向，及肝胆疾病黄疸 明显者； 除用于热病外，还可用于治疗吐血、衄血、目赤肿 痛、口舌生疮等。 ⒉ 附子泻心汤证 ↑ ↑ 心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。(155) 论热痞兼表阳虚之证治。 【原文】 【提要】 【分析】 治法： 心下痞 复恶寒汗出 ←热聚心下,气机壅滞 ←阳气不足,外卫不固 虚实互见 寒热夹杂 无发热脉浮等表证 (病机) 清热消痞,扶阳固表 方药： 附子泻心汤 + 附子 泻心汤 ←泄热消痞 ←扶阳固表 附子 三黄 ←浸渍取汁,取轻清上扬之性 ←别煮取汁,取辛温醇厚之味 用药方法: 药虽同行 分头建功 → 尤 在泾 “此证邪热有余而正阳不足,设治邪而遗正,则恶 寒益甚,或补阳而遗热,则痞满愈增,此方寒热并投互 治,诚不得已之苦心,然使无法以制之,鲜不混而无功 矣。此方麻沸汤渍寒药,别煮附子取汁,则寒热异其 气,生熟异其性,药虽同行,而功则各凑,乃先圣之妙 用也。” ·《伤寒贯珠集》: ⒈ 半夏泻心汤证 【原文】 【提要】 伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振⑴,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。（149） 少阳病误下三种转归及其证治。 ㈢ 寒热错杂痞证 ⑴蒸蒸而振: 【词语解释】 蒸蒸,兴盛貌,此处指高热; 振,即寒颤。 【分析】 —柴胡证具 ⑴柴胡证仍在 ←邪居少阳 此不为逆 ———→复与柴胡汤 ↑ 邪未内陷 蒸蒸而振 汗出而解 ⑵心下满而硬痛 —结胸证 ←大陷胸汤 —痞证 中虚邪陷 热壅气滞 “呕而肠鸣,心下痞,下 利,半夏泻心汤主之。” --《金匮要略》 肠鸣 主证 “中气不足,肠为之苦鸣。” 伤寒五六日 呕而发热 —宜和解之 下之← → (战汗) ←水热互结 ⑶ (心下)但满而不痛 ←半夏泻心汤 ← 呕逆,下利 ←中焦虚损,升降失常 ←中虚不运 病机： 中虚热壅,升降失常 治法： 方药： 清热消痞,和胃降逆 半夏泻心汤 半夏,干姜 黄芩,黄连 参草枣 ←温中散寒和胃 ←苦寒泄热消痞 ←甘温补益中气 (辛开) (苦泄) (甘补) 本方寒温并用,苦泄兼施,苦泄辛开甘补,共凑泄热消痞,益气补中,复其升降之功。 【临床运用】 用于急慢性胃炎、胃肠炎、溃疡病、肝胆疾患属寒热夹杂、虚实互呈者，多能收效。 戴元礼：“诸泻心方,取治湿热最当。” 叶天士将本方广泛用于湿热内阻之证,效佳。 案1: