小儿心源性休克的急救治疗1.ppt

２００６．１０．７ 小儿心源性休克的急救治疗 张 炜 一，危险！ 心源性体克病情凶险，成人多为急性心肌梗死所致，病死率高达80%～90%。 小儿心源性体克病因与成人不同，有报道病死率为75%。 二，临床表现—诊断 (1)有急性发作或急性加重的心脏疾患; (2)收缩压降至同年龄正常血压低限以下; (3)有周围循环不足表现:如苍白、发绀、心率快、少尿或无尿、足底CRT延长; (4)有心功能不全体征:如心音低钝、奔马律、肝脏增大、双肺湿啰音或血性分泌物、中心静脉压(central venous pressure, CVP)6 cmH20(0.8 kPa); (5)床边心超EF 0. 55, FS 0. 30; (6)除外其他类型体克。 1, 2, 5, 6为必备指标。加3, 4中任意2个症状体征即纳入。 三，临床表现—特点1 多数患儿入院时原发心脏疾病诊断未明 。 起病症状多样，易与前驱感染混淆，50%以呼吸道或肠道感染症状起病，病情迅速加重。 起病症状与年龄、原发病相关，新生儿及婴儿发现症状往往较晚，多以哭吵、多汗、少吃、呕吐、腹痛、脸色苍白或发绀、呻吟、气促就诊。 发生休克时临床特点:多表现为气促、脸色苍白或发绀、大汗、意识改变、尿量减少或无尿、足底CRT延长、心率增快、心脏听诊心音低钝、奔马律，易发生心率减慢或心博骤停，需心肺复苏。 少数有肺出血表现(双肺湿啰音.血性气道分泌物）。 临床表现—特点2 血气：均有代谢性酸中毒或混合性酸中毒、低钾血症 、低钠血症 。 X线：心影增大 、肺淤血。 心电图检查:心律失常（室上速，室速，房室传导阻滞，部分病例有2种或2种以上心律失常)。ST段压低，T波双向、低平或倒置。 床边心超:EF 、FS均下降。 四，心源性休克的病理生理 心脏排血量不足. 周围循环衰竭、 血压下降、 器官组织灌注不足、全身组织缺氧、 营养物质供应不足和异常代谢产物的堆积， 细胞代谢异常和功能紊乱， 多脏器功能障碍 死亡。 五，监测指标 (1)PE:RR、HR、Bp、T(测肛表和腋表温差以了解末梢灌注情况。正常两者之差 0.6℃))、尿量(最好导尿,每小时测1次)、TcSO2或PaO2。注意奔马律、肺啰音、肝肿大。 (2)心电监护:观察心率快慢和是否有心律紊乱。 (3)CVP:代表右室前负荷.正常为6～12 cmH20。 (4)床边超声心动图测定射血分数和心输出量(CO)。 (5)q12h血气1次分。 (6)用漂浮导管测定肺毛细血管楔压(PCWP).反映左心室前负荷，同时测定右房平均压以反映右心室前负荷。 六，治疗 关键在于： ①早期明确诊断， ②呼吸支持， ③纠正心衰， ④早期联合应用正性肌力、血管活性药， ⑤严密监测下液体复苏。 紧急治疗措施 不同病因和病理生理改变的心源性体克治疗措施不同。 治疗应争分夺秒。 治疗措施很多，应分清先后。 极大多数药物应由静脉输入。 输入液体量不能很多(尤其是婴幼儿)。 根据病因、病情不同，根据监测指标采取不同治疗措施。 （一），原发病治疗 ECF（心弹）：一经确诊均予洋地黄及激素; PST（阵发性室上速）：ＡＴＰ／和洋地黄; FMC（暴发性心肌炎）;IvIg，甲强龙/Dx;参麦针 ；大剂量VitC(100～200 mg/kg在5～10min内缓慢静脉注射，半小时后可重复1次，血压稳定后，q6h。D1共4～6次.以后qd.每次最大不超过4g。15～20 d为宜。) CMP（心肌病）；仅予对症支持。 抗心律失常： 药物治疗无效子电击除颤或安装临时心脏起博器。 合并感染者选用相应抗生素或抗病毒药物。 肺栓塞：尿激酶4400u/kg→ 4400u/kg·h或纤溶酶激活剂0.1～0.6mg/kg·h。继续抗凝3～6月。 抗心律失常 所有心律失常均先用药物控制。 PST：联合应用心律平和洋地黄； ATP，婴儿剂量3~5mg/次[0.3~0.5mg/(kg?次)],儿童剂量10~15mg/次,应在心电监护下5s内快速静脉注入。1分钟可重复。用氨茶碱者剂量加大。 室性心律失常：利多卡因1mg/kg加在5%~10%GS10~20ml中静脉推注(5~10min);如未能转律,可间隔5~10min后再给予利多卡因1~2次,每次1~2mg/kg,但累积剂量应5mg/kg。转为窦律,可改为20~50ug/(kg ? min)。 上述药物治疗无效：胺碘酮(5mg/kg IV/IO,可重复至总量15mg/kg;最大300mg。) ， 药物治疗失败：电击除颤； II度以上传导阻滞：异丙肾／阿托品，用药无效者安装临时心脏起搏器。 ＡＴＰ的注射方法　 （二），一般治疗措施 体位：平卧、颈部稍抬高，头略后仰。保持安静、必要使用镇静剂。 氧疗：维持PaO2在70 m