急性冠脉综合征介入治疗ACS interventional therapy.ppt

急性冠脉综合征的治疗策略 同济大学附属第十人民医院 上海市第十人民医院 ACS定义 广义 不稳定心绞痛 非Q波心肌梗死 Q波心肌梗死 心源性猝死 狭义 （非ST段抬高ACS） 不稳定心绞痛 非Q波心肌梗死 ACS发病机理 动脉粥样硬化斑块破裂 血小板和凝血因子激活 血栓形成、冠状动脉不完全阻塞 血栓形成是发生ACS的关键 尸检发现，斑块破裂处常存在血栓 冠脉造影（TIMI IIIA）研究显示，大多数ACS呈不规则狭窄或溃疡，提示斑块破裂和血栓形成 冠脉内血管镜检查常常ACS有血栓 血小板激活、纤维蛋白形成、细胞因子增高，提示血栓形成持续发生 斑块破裂的有关因素 内皮功能异常 斑块脂质含量增多 局部炎症 不规则斑块部位冠脉张力增高 局部剪切力（shear stress) 增高 血小板功能亢进 潜在的促凝状态 ACS冠脉病变及形态学 冠脉病变：无严重狭窄10% - 20% 单支病变 30% - 35% 多支病变 40% - 50% 左主干病变 4% - 10% 形态学：以偏心性病变为主 严重、不完全阻塞 局部存在血栓形成 不稳定型心绞痛IVUS特征 ACS冠脉重构 不稳定组 稳定 例数 34 26 斑块性质 0.03 软斑块 20（59%） 8（13%） 硬斑块 纤维 14（41%） 18（69%） 钙化 2（6%） 7（27%） 偏心斑块 22（65%） 13（50%） 0.05 血栓 5（15%） 0 0.04 ACS冠状动脉重构 不稳定组 稳定组 管腔CSA（ mm2) 4.3 ± 1.4 3.9 ± 1.6 EEM CSA (mm2) 15 ± 3 13 ± 3 斑块面积（mm2) 11 ± 3 9 ± 3 斑块负荷（%） 71 ± 8 70 ± 10 冠脉重构指数 1.08 ± 0.16 0.95 ± 0.14 冠脉重构类型 正性重构 18（53%） 6（23%） 负性重构 8（24%） 15（58%） 无重构 8（23%） 5（19%） ACS冠状动脉重构 稳定型心绞痛（造影和IVUS图象） ACS冠状动脉重构 不稳定型心绞痛（造影和IVUS图象） ACS冠状动脉重构 正性冠脉重构病变介入治疗时不良事件增多（Nakamura M:JACC 2001;37:63) 正性重构时，单纯PTCA虽可获较大术后管腔面积，但远期再次血运重建增高，提示对介入治疗损伤反应增强（Dangas G:Circulation 1999;3149-3154) 冠脉内支架术的临床价值 ACS危险分层 高龄（70岁） 休息时心绞痛时间长、ST段压低0.1mV、低血压、心力衰竭Tn T或I（早期介入TIMI 8）或CK-MB增高 C反应蛋白增高（TIMI 11A） 左室功能减低(EF0.40)、血液动力学不稳定 严重心律失常（持续室速、室颤）