急性化脓性梗阻性胆管炎.ppt

病例1 患者，女，39岁，因上腹部隐痛15天，加重伴尿黄5天 入院。 诊断：1、肝内外胆管结石伴胆管炎；2、胆囊结石伴胆囊炎 入科后经抗感染治疗，腹痛缓解后再次出现剧烈腹痛，查肝功提示胆红素增高，并出现少尿 、血压低等休克症状，急诊行PTCD引流，引出脓性胆汁后症状逐渐缓解。于12天后行胆囊切除、肝部分切除、胆道探查取石、胆道镜取石、碎石、T管引流术+胰腺活检术 ，痊愈出院。 病例2 患者，男，31岁，因上腹部疼痛不适伴眼黄、肤黄、尿黄1月 入院。 入科后，完善术前检查，考虑胆总管结石、胆囊结石，于2014-06-04在全麻下行ERCP+EST+取石+鼻胆管引流术，术后淀粉酶高，考虑诱发胰腺炎，经积极抑酸、抑酶、保肝、支持治疗，患者淀粉酶逐渐下降，进食清淡半流食无不适。 于患者于2014-05-11突发腹痛，而后出现发热，考虑急性胆管炎，于2014-06-12在局麻下行经皮经肝胆囊穿刺置管引流术，术后引流出粘稠胆汁少许。 于2014-06-13在ERCP下再次放置鼻胆管引流，效果不佳，症状加重，并出现急性呼吸窘迫综合征、肾功能不全及凝血功能障碍。 于2014-06-14在全麻下行胆囊切除、胆道探查、T管引流术。 术后给予积极抗感染、抑酸、保肝等治疗，给予呼吸机辅助呼吸治疗，患者症状好转，肺功能、肝肾功能及凝血功能好转 谢谢！ * 急性梗阻化脓性胆管炎的诊治 2014-08-25 胆道解剖概要 胚胎期第三周从卵黄囊背侧形成原肠， 进一步分化形成肝胆胰 解剖结构之 胆道系统大体位置示意图 肝内胆管 肝总管 胆总管 肝外胆管 胆道 解剖结构之 胆道系统 ★肝内胆管分级 I II III ★胆总管分段 十二指肠上段胆道 探查取石部位 解剖结构之 胆囊 胆囊底 胆囊体 Heister瓣 胆囊颈 Hartmann袋 胆囊管 ★胆囊及胆囊管先天畸形、变异 位置、数目、结构 胆囊三角（Calot三角） 解剖结构之 肝门部胆管 ★胆管血供来源、走行 ★淋巴神经丰富 胆总管（胰段） 胆总管括约肌 胰管括约肌 乳头括约肌 胆总管括约肌 胰管括约肌 乳头括约肌 胆总管（胰段） 胰管 解剖结构之 胆管十二指肠连接部 生理功能之一胆汁的生成和分泌 毛细胆管 肝细胞 小胆管 肝内胆管 肝外胆管 门静脉 小便 ★总量1000ml左右 ★肝脏3/4 ★成分 ★胆汁功能 ★分泌调节 病 因 ★常见原因：胆管结石 ★其次为：胆道蛔虫 肝内外胆管炎性狭窄 胆管、壶腹部肿瘤 胆肠吻合术后 PTC、ERCP术后 病 理 机 制 基本病理改变：胆道梗阻+感染 胆道梗阻 胆管 内压升高 扩张 感染 胆管粘膜 充血水肿 炎性细胞浸润 粘膜上皮 糜烂、溃疡 胆小管破裂 肝内多发脓肿 细菌毒素入血 全身化脓感染 多脏器功能损伤 20cmH2O 临床表现 ★胆道疾病史或胆道手术史 ★夏枯（Charcot）三联征 腹痛、寒颤高热、黄疸 ★雷诺（Reynolds）五联征 三联征、休克、中枢神经系统抑制 ★上腹压痛或腹膜刺激征 ★ WBC 升高，中性粒细胞分类升高 典型临床表现加上低血压或休克即可诊断。 1983年标准有以下两项 精神症状 脉搏大于120/分 体温高于390C或低于360C 白细胞高于2万/ML 胆汁为脓性 血培养阳性 超声影像表现 胆管结石 胰头癌 PTC影像表现 治 疗 ★原则：解除胆道梗阻，通畅引流 ★非手术治疗： 联合、足量、广谱抗生素 纠正水电解质紊乱 改善并保证器官的良好灌流 对症治疗 手术治疗 ★目的：解除梗阻、引流胆道 ★手术方法选择：简单有效 ★手术方法：1、胆管切开引流 2、PTCD 3、ERCP/EST/ENAD 胆管切开引流 PTCD ERCP/EST *