急诊胸痛的诊疗路径.ppt

主动脉夹层--影像学资料 主动脉夹层诊疗流程----床旁风险评估 首先评估及认知具有主动脉夹层风险的患者：合并胸痛或腹痛症状、晕厥发作、灌注不足症状（神经系统、肠系膜、心肌、肢体缺血） 集中进行床旁检查前风险评估 高危基础病：Marfan综合征、结缔组织病、阳性家族史、已知主动脉瓣膜疾病、近期主动脉内操作、已知主动脉瘤病史 高危症状：突发性的撕裂样/刀割样锐痛 高危体征：奇脉、两侧肢体血压差增大、局灶性神经症状、新发主动脉瓣杂音、低血压或休克状态 有以上任一项为中危，两项或以上为高危，余为低危。 主动脉夹层诊断流程-诊断方案评估 低危：根据临床表现给予相应诊断方案，明确为其他疾病后改为其他方案治疗；如发现不可解释的低血压状态或胸片下纵膈增宽则仍考虑进一步动脉影像学检查，如：重复主动脉全程CTA＋三维重建。 中危：根据ECG、胸片、既往病史等资料进一步排除其他特殊疾病，不能排除时尽快进行动脉影像学检查，如：重复主动脉全程CTA＋三维重建。 高危：尽快安排心胸外科会诊及进行动脉影像学检查（心脏彩超、CT） 如果确诊，则进入治疗流程（手术或介入治疗）。 不能确诊但无法完全排除，必要时再次复查影像学检查。 主动脉夹层治疗流程-启动 确诊后立即联系外科会诊，必要时安排机构间转诊 双上肢血压评估、血流动力学指标监测、卧床休息 非休克状态 控制心率：静脉用β受体阻滞剂（可选地尔硫卓或维拉帕米）目标心率＜60次/分 镇痛：静脉用阿片类药物，目标为胸痛消失 如经镇痛等处理后收缩压仍＞120mmHg则给予静脉用血管扩张剂（硝普钠、乌拉地尔），目标为维持组织灌注的最低可耐受收缩压，一般要求＜120mmHg 休克状态：抗休克，严密监护下尽快安排急诊手术 主动脉夹层治疗流程-手术 可选外科手术或介入治疗 主动脉壁内血肿及穿透性溃疡处理 积极的控制心率血压及抗动脉粥样硬化治疗 手术处理-存在争议，术后复发机会较大 发生破裂机会较少 通过血栓机化过程完成自身修复 十二：（三）肺动脉栓塞 常见病因： 制动过度、骨折或骨科手术、 心脏疾病、血液高凝状态、恶性肿瘤、血管因素 来源于下肢深静脉血栓形成后脱落的栓子是肺动脉栓塞最常见的栓子来源 肺动脉栓塞-病理生理 栓塞可以是单一部位或多部位，以双侧及多部位肺栓塞更多见，其中右侧及下肺叶常见 栓塞→物理、病理因素→急性肺动脉高压、右心负荷增加、右心衰竭→回心血量降低、左心受压后心室射血减少→体循环衰竭 栓塞→V/Q失衡、气道痉挛→低氧血症、呼吸困难 慢性栓塞→慢性肺动脉高压、肺源性心脏病 肺动脉栓塞-临床表现(1) 不明原因的呼吸困难及气促，活动后明显 胸膜炎性疼痛或心绞痛样疼痛 晕厥、烦躁不安、惊恐甚至濒死感 不明原因的咯血 不明原因的休克 肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛、咯血（仅见于不足30％的病例） 原发病表现：房颤、DVT… 肺动脉栓塞-临床表现(2) 发热、气促、发绀 肺部啰音、呼吸音改变 严重时可出现大汗淋漓、血压下降甚至休克 肺动脉高压症状：颈静脉充盈、怒张，P2亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音，肝脏进行性增大 肺动脉栓塞-辅助检查 血气分析：Ⅰ型呼吸衰竭（持续、顽固低氧血症） D-二聚体：敏感性92％-100％，但特异性较低 心电图：特征性SⅠQⅢTⅢ改变→Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联的Q/q波及T波倒置，新发束支传导阻滞 X线检查（双肺透光度增加） 心脏彩色多普勒：肺动脉高压表现 放射性核素通气/灌注扫描 多排CT及MRI检查 肺动脉CTA 肺动脉栓塞-ECG(SIQIIITIII) 肺动脉栓塞-320排CT 肺动脉栓塞-指南及流程推荐 2008 ESC肺动脉栓塞诊断治疗流程 高危表现：低血压、休克、晕厥及心脏停搏 决定风险评估及后续处理流程 肺动脉栓塞-危险性评估 出现休克或持续性低血压(SBP90mmHg或血压15min下降≥40mmHg以上且非心律失常、低容量或败血症所致)或危及生命的需立即处理的症状均诊为高危； 在血压正常的非高危PE中，若伴RVD和/或心肌损伤标志物阳性（cTnT，NT-proBNP）为中危且二者均为阳性的危险性更大； 血流动力学稳定且二者均阴性为低危。 可疑非高危肺动脉栓塞诊断流程 可疑高危肺动脉栓塞诊断流程 肺动脉栓塞-支持治疗 出现低血压或休克时→呼吸和循环支持 适当扩容 多巴胺或多巴酚丁胺可用于心脏指数低、血压正常的患者 合并休克的患者使用肾上腺素可获益 内皮素受体拮抗剂：有待临床研究评估 肺动脉栓塞-溶栓治疗 症状发作的48h内进行溶栓获益最大,但症状持续6-14d内溶栓仍有效 rt-PA 50mg-100mg持续静脉滴注2h 尿激酶15-20万u于30min内静脉点滴，随后每小时20万u静脉点滴12-24h，或以20000U/kg